Addisonova bolest – uzrok, simptomi i liječenje

Addisonova bolest je poremećaj koji se javlja kada vanjski sloj ili kora nadbubrežnih žlijezda postepeno proizvodi sve manje steroidnih hormona. Addisonova bolest izrazito je rijetka pojava te najčešće ima kroničan tijek, a simptomi se javljaju tek kada je oštećeno otprilike 90% tkiva nadbubrežnih žlijezda.

Tijelo može nadoknaditi nedostatak svih hormona osim hidrokortizona (kortizola) – manjak tog hormona uzrokuje i nisku razinu glukoze u krvi. Najčešći uzrok Addisonove bolesti je autoimuni poremećaj zbog kojeg tijelo samo uništava koru nadbubrežne žlijezde.

Nadbubrežne žlijezde su žlijezde smještene na gornjem polu bubrega te su uklopljene u masno tkivo. Njihov vanjski dio naziva se korteks, a unutarnji medula. Srž nadbubrežne žlijezde luči adrenalin i noradrenalin, dok kora luči hormone podijeljene u tri skupine.

Korteks proizvodi tri vrste hormona:

• Glukokortikoidni hormoni – (kao što je kortizol) djeluju na metabolizam ugljikohidrata, masti i proteina, te prigušuju imunološki odgovor i pomažu tijelu kod reakcije na bolest.
• Mineralokortikoidni hormoni – (poput aldosterona) reguliraju ravnotežu kalija i natrija.
• Spolni hormoni – kao što su androgeni (muški) i estrogeni (ženski), utječu na seksualni razvoj i seksualni nagon

Uzrok

Oko 70% slučajeva u SAD–u posljedica je idiopatske atrofije adrenokorteksa, vjerojatno zbog autoimunog procesa. Ostatak otpada na razaranja granulomom (npr. TBC), tumorom, amiloidozom, krvarenjem ili upalnom nekrozom. Hipoadrenokorticizam uzrokuju i lijekovi koji ometaju sintezu kortikosteroida (npr. ketokonazol, etomidat). U sindromu višežljezdane insuficijencije (str. 1219) Addisonova bolest ide uz DM ili hipotireozu.

Simptomi Addisonove bolesti

Simptomi Addisonove bolesti se obično razvijaju polako, često tijekom nekoliko mjeseci, i mogu biti:

• ekstremni umor
• gubitak težine i smanjen apetit
• tamnjenje kože (hiperpigmentacija)
• nizak krvni tlak, čak i nesvjestica
• žudnja za solju
• nizak šećer u krvi (hipoglikemija)
• mučnina, proljev ili povraćanje
• bol u trbuhu
• bol u mišićima ili zglobovima
• razdražljivost
• depresija
• gubitak dlaka na tijelu ili spolna disfunkcija kod žena.

Testovi i dijagnoza

Testovi mogu pokazati:

• Povišen kalij
• Niski krvni tlak
• Nisku razinu kortizola
• Nisku razinu natrija u serumu
• Normalnu razinu spolnih hormona

Ostali testovi mogu uključivati rendgen i CT.

Liječenje

Kortizol (hidrokortizon i kortizol označavaju istu molekulu, koja se od kortizona razlikuje po hidroksilnoj umjesto keto skupine na 11. C atomu steranske jezgre; ponekad se izraz kortizol rabi za “prirodnu” tvar, npr. u krvi, a hidrokortizon za “umjetnu”, npr. u tableti—op. prev.) se normalno najviše izlučuje rano ujutro, a najmanje noću. Zato se hidrokortizon daje obično ujutro, 10 mg PO, potom ½ te doze oko podneva i još toliko predvečer, pa ukupna dnevna doza iznosi 15–30 mg. Noćne se doze izbjegavaju jer izazivaju nesanicu. Preporučuje se i PO dodavanja fludrokortizona, 0,1–0,2 mg 1×/dan, radi nadoknade aldosterona. Najlakši način podešavanja doze rukovodi se normaliziranjem renina. Za primjerenu nadoknadu govore i normalna hidracija te povlačenje ortostatske hipotenzije. Fludrokortizon ponekad uzrokuje hipertenziju, što se suzbija smanjenjem doze te eventualnim davanjem jednog nediuretskog antihipertenziva. Radi izbjegavanja moguće, dodatne antihipertenzivne terapije neki kliničari daju premalo fludrokortizona.

Interkuretne bolesti (npr. infekcije) su potencijalno jako opasne i treba ih revno liječiti; tada se i doza hidrokortizona podvostručuje. Ako nauzea i povraćanje onemoguće PO terapiju, ide se na parenteralnu. Bolesnika valja podučiti kad je potrebno dodavanja prednisona i kako primijeniti parenteralni hidrokortizon u hitnim stanjima. Najbolje je da bolesnik ima spremnu štrcaljku sa 100 mg hidrokortizona. Za slučaj adrenalne krize i drugih stanja koja otežavaju komuniciranje, bolesnici trebaju imati iskaznice ili narukvice s istaknutom dijagnozom i dozom kortikosteroida. U slučaju izrazitog gubitka soli, npr. pri velikim vrućinama, dozu fludrokortizona treba povisiti. Ako uz Addisonovu bolest postoji i dijabetes, doza hidrokortizona ne bi trebala premašiti 30 mg/dan jer će povećati potrebe za inzulinom.

Adrenalna kriza: Liječenje treba otpočeti smjesta, čak i pri sumnji na krizu. UPOZORENJE: odgađanje kortikosteroidne terapije u adrenalnoj krizi, navlastito pri hipoglikemiji i hipotenziji, nerijetko je fatalno! Ako je riječ o akutnoj bolesti u nepoznate osobe, potvrda stimulacijskim ACTH testom se odgađa dok se bolesnik ne oporavi.

Odmah se daje 100 mg hidrokortizona IV/ 30 s, našto se nadovezuje infuzija 1000 ml 5% glukosaline sa 100 mg hidrokortizona kroz 2 h. Dodaje se fiziološka otopina sve dok se hipotenzija, dehidracija i hiponatrijemija ne isprave. Tijekom rehidracije mogu pasti razine K u serumu, što treba nadoknaditi. Davanje hidrokortizona se nastavlja brzinom od 10 mg/h kroz 24 h. Uz visoke doze hidrokortizona nije potrebno dodavanje mineralokortikoida. Ako je stanje manje alarmantno, hidrokortizon se može davati IM 50–100 mg/6 h. Poboljšanje općeg stanja uz prihvatljiv arterijski tlak treba postići unutar 60 min od prve doze hidrokortizona. Ponekad je do nastupa učinka kortizola potrebno dodati inotropne agense.

Ako se bolesnik bitno popravi, drugi dan se daje ukupno oko 150 mg hidrokortizona, a 3. dan 75 mg. Nakon toga se daju već spomenute PO doze održavanja (hidrokortizon 15–30 mg, fludrokortizon 0,1 mg). Rekonvalescencija ovisi o suzbijanju uzročnog stanja (npr. infekcija, trauma, metabolički stres) i o primjerenom davanju hidrokortizona.

Bolesnici s parcijalnom adrenalnom insuficijencijom koji u stresnim okolnostima upadnu u adrenalnu krizu primaju iste doze hidrokortizona, ali im je nadoknada tekućine znatno manja.

Liječenje komplikacija: Hiperpireksija (temperature >40,6° C) ponekad prati rehidraciju. Oprezno se daju antipiretici (npr. ASK 500–650 mg), osim pri padu arterijskog tlaka. U komplikacije kortikosteroidne terapije idu i psihotične reakcije. Ako se psihotički simptomi jave nakon prvih 12 h terapije, dozu hidrokortizona treba sniziti na najmanju koja još održava arterijski tlak i srčanožilne funkcije. Privremeno mogu biti potrebni i antipsihotički lijekovi, ali se njihova duža primjena ne savjetuje.

Dobro liječena Addisonova bolest ne skraćuje očekivano trajanje života.