Antifosfolipidni sindrom ( Hughesov sindrom ), još nazivan i „sindrom ljepljive krvi“ ili „sindrom fosfolipidnih protutijela“ prvi put je opisan 1983.g.od dr Graham Hughesa u časopisu British Medical Journal. Jedna je od samo dviju novih bolesti kraja 20.st., a druga je AIDS.
Bolest se očituje ponavljanom arterijskom i venskom trombozom, gubitkom trudnoće i/ili trombocitopenijom, uz prisutnost antifosfolipidnih protutijela u krvi. Dijeli se na primarni oblik – gdje ne postoji povezanost s nekom drugom bolešću; te sekundarni, koji je povezan sa sistemskim eritematoznim lupusom ( u preko polovine oboljelih prisutna antifosfolipidna antitijela ) ili nekim drugim reumatološkim ,tj.autoimunim poremećajem. Danas ta podjela služi isključivo u akademske svrhe.
Učestalost je teško ustvrditi, jer se specifična protutijela javljaju i u brojnim dr.bolestima( za vrijeme infekcije bakterijama, virusima – hepatitis, HIV; ili parazitima- malarija), kod uzimanja antibiotika, kokaina, hydralazina, procainamida i kinina, čak i u određenom postotku zdravih ljudi ( oko 2 %). Novije studije (2010.) povezuju i Epstein-Barr virus kao antigen. Češće se javlja kod žena, karakterističan je za mlađu populaciju, ali se javlja i kod djece (u literaturi podatak o djetetu starom 8 mjeseci), te starijih ljudi.
Novije studije pokazujui visku prevalenciju metaboličkog syndroma kod pacijenata s APS.
Uzroci antifosfolipidnog sindroma
Kod antifosfolipidnog sindroma vaše tijelo pogrešno stvara antitijela, koja uništavaju proteine koji se vežu za fosfolipide odnosno masti prisutne u krvi, koje imaju ključnu ulogu u zgrušavanju krvi.
Postoje dvije glavne vrste antifosfolipidnog sindroma:
- Primarni antifosfolipidni sindrom – kod kojeg ne postoji drugi autoimuni poremećaji, poput sistemskog lupusa.
- Sekundarni antifosfolipidni sindrom – kod kojeg postoji lupus ili drugi autoimuni poremećaj.
Sekundarni antifosfolipidni sindrom uzrokuje lupus ili drugi autoimuni poremećaj, dok je uzrok primarnog antifosfolipidnog sindroma nepoznat. Međutim, neki čimbenici su povezani s razvojem antifosfolipidnih protutijela.
Ovi čimbenici uključuju:
- Infekcije – osobe sa sifilisom, HIV infekcijom, hepatitisom C i malarijom imaju veću učestalost antifosfolipidnih protutijela.
- Lijekovi – uzimanje određenih lijekova, poput lijekova za visoki krvni tlak (hidralazin), reguliranje srčanog ritma (kinidin), epilepsiju (fenitoin), kao i uzimanje antibiotika (amoksicilin), može povećati rizik od antifosfolipidnog sindroma.
- Genetska predispozicija – iako se ovaj poremećaj ne smatra nasljednim, istraživanja pokazuju kako postojanje obiteljske anamneze povećava rizik od stvaranja antitijela.
Simptomi antifosfolipidnog sindroma
Pacijenti s ovim sindromom skloni su trombozi, a abnormalno zgrušavanje krvi može utjecati na funkcioniranje, doslovno, svakog organa.
Javljaju se: abnormalno zgrušavanje krvi (tromboza) u arterijama (moždani udar, infarkt) i/ili u venama (flebitis) , spontani pobačaj (mehanizam gubitka ploda nije do kraja jasan, ali se pretpostavlja da je smanjena placentna perfuzija uslijed tromboza u krvnim stijenkama posteljice glavni uzrok spontanih pobačaja ili intrauterine smrti ploda), abnormalno nizak broj krvnih stanica (trombocytopenia), ljubičasto prošarana koža (livedo reticularis), migrenozne glavobolje, rijedak oblik upale nervnog tkiva mozga i kičmene moždine. Antifosfolipidna antitijela otkrivena su u preko polovice osoba oboljelih od sistemskog lupusa erythematosusa.
Dijagnostika
Pretrage krvi uključuju:
- VDRL/RPR (test na sifilis,koji može biti lažno pozitivan kod ovih bolesnika),
- lupus antikoagulant,
- produženi PTT,
- kardiolipinska antitijela.
Ključ dijagnoze je u pozitivnom nalazu antifosfolipidnih antitijela (aPL) u krvi.Mora biti pozitivan bar jedan od sljedećih kriterija:
- prisutnost LAC (lupus antikoagulant) antitijela u plazmi u 2 različita navrata s razmakom od bar 12 tjedana
- prisutnost umjerenog ili velikog broja aCL (antikardiolipinskih) antitijela (IgG ili IgM) u serumu ili plazmi u 2 ili više navrata s razmakom od bar 12 tjedana.
- prisutnost umjerenog ili velikog broja anti-beta-2 glikoproteinskih antijela (IgG ili IgM) u 2 ili više navrata s razmakom od barem 12 tjedana.
Od laboratorijskih nalaza najčešći i gotovo specifičan nalaz je trombocitopenija, koja je uz LAC glavni pokazatelj visokog rizika za nastanak tromboze. Ali, ako broj trombocita padne na manje od 50 000 po mikrolitru, povećana je opasnost i od krvarenja.
Ako su prisutna IgM aCL antitijela, često je nusnalaz i hemolitička anemija.
Neki serološki testovi za sifilis mogu biti pozitivni kod određenih pacijenata, jer se aPL antitijela vežu za lipide u testu i daju lažno pozitivan rezultat, pa su specifični testovi za sifilis koji koriste rekombinantne antigene redovito negativni.
Za potvrdu trombotskog događaja koriste se CT i MRI, a doppler ultrazvuk za otkrivanje duboke venske tromboze. UZV srca važan je za otkrivanje zadebljanih srčanih zalistaka, otkrivanja vegetacija ili insuficijencije zalistaka.
Razlika od upalnih autoimunih bolesti je patohistološka analiza kože i drugih zahvaćenih tkiva, koja pokazuje trombozu bez perivaskularne upale ili leukocitoklastičnog vaskulitisa. Biopsija zahvaćenih bubrega pokazuje mikro trombe u glomerulima i malim žilama.
Kriterij za dijagnozu je jedna klinička manifestacija i jedan laboratorijski nalaz. Pozitivni serološki testovi se moraju ponoviti za 12 tjedana, da bi se mogla potvrditi dijagnoza
Terapija
Terapija se daje individualno za svakog pacijenta, ovisno o kliničkom stanju i povijesti bolesti. Asimptomatskim pacijentima s pozitivnim krvnim nalazima se ne daje nikakva posebna terapija.
Kod tromboze treba provesti kompletno antikoagulacijsko liječenje intravenoznom ili subkutanom primjenom heparina, a dalje se nastavlja s varfarinom. INR bi se trebao kretati između 2,0-3,0 za vensku i 3,0 za arterijsku trombozu. Kod teških slučajeva može se pokušati s kombinacijom varfarina i acetilsalicilne kiseline, terapija je često doživotna.
Kod žena s APS u generativnoj dobi, u prenatanoj i postpartalnoj skrbi preporuča se profilaksa ako nisu imale trobozu u anamnezi, a kompletno antikoagulacijsko liječenje, ako su imale trombotske incidente. Ako su ranije izgubile trudnoću, trebale bi profilaktički primati niskomolekularni heparin i acetilsalicilnu kiselinu u niskoj dozi (Andol). Terapija se prekida u doba poroda i nastavlja još barem 6-12 tj. nakon poroda. Ponekad je potrebna plazmafereza. Varfarin je u trudnoći kontraindiciran zbog teratogenosti, ali se može uzimati tijekom dojenja, jer ne prelazi u majčino mlijeko.
Profilaksa
Eliminacija svih rizičnih faktora: pušenje, uzimanje oralnih kontraceptiva,hipertenzija ili hiperlipidemija. Acetilsalicilna kiselina se često koristi kao profilaksa, iako je učinkovitost još uvijek dvojbena. Kod alergičnih na acetilsalicinu kiselinu može se davati klopidogrel. Kod HLP trebalo bi koristiti statine.
Faktori rizika su:
- lupus, Sjogrenov sy, ili neke druge autoimune bolesti,
- hepatitis C,sifilis, Citomegalovirus (CMV), parvovirus B 19,
- lijekovi kao što su hidralazin i neki antiepileptici,
- genetika,
- ženski spol.
Prognoza
Uz pravilno liječenje i promjenu životnog stila, većina pacijenata s primarnim APS živi normalno. Kod određenog broja, unatoč terapiji, se nastave javljati trombotske epizode, takve osobe često umiru u mlađoj životnoj dobi.
Kod sekundarnog oblika sindroma prognoza je slična kao i kod primarnog, ali morbiditet i mortalitet ovise i o autoimunoj bolesti koja je u podlozi.
Povišen krvni tlak ili nešto veći titar IgG aCL antitijela su rizičan faktor za 1.trombotsku epizodu kod asimptomatskih bolesnika s pozit.aPL antitijelima, te bi im trebalo davati primarnu antitrombotsku profilaksu. Žene s aPL antitijelima, koje su imale ponavljane pobačaje, mogle bi imati uredan tijek budućih trudnoća , uz th.acetilsalicilnom kiselinom i heparinom.
Katastrofalni antifosfolipidni sindrom
ASHERSONOV sindrom je posebno težak oblik ove bolesti, kod kojeg dolazi do 50 % smrtnosti. Kriteriji za dg. su:
- vaskularna tromboza u 3 ili više organa ili tkiva,
- dokaz tromboze malih krvnih žila u bar jednom organu ili tkivu,
- razvoj svih manifestacija bolesti istodobno ili unutar tjedan dana,
- laboratoriski dokaz aPL antitijela.
Bolest se klinički očituje višestrukim organskim zatajenjem i tkivnom nekrozom, te je zato najčešće potrebna amputacija extremiteta.
Glavnu ulogu u razvoju ovog oblika sindroma imaju citokini, koji aktivacijom dovode do „citokinske oluje“. Točan uzrok bolesti nije poznat, ali postoje neki okidači koji nerijetko blaži oblik bolesti transformiraju u katastrofalan – infekcija, trauma, lijekovi ili operativni zahvat.
Liječenje antifosfolipidnog sindroma
Liječnici obično koriste lijekove koji smanjuju krvni ugrušak.
Ako imate trombozu, standardno početno liječenje uključivat će kombinaciju antikoagulansa:
- Heparin – obično, prvo ćete dobiti injekciju ili infuziju heparina, u kombinaciji s drugim lijekovima za razrjeđivanje krvi, najčešće varfarinom.
- Varfarin – nekoliko dana nakon kombiniranog liječenja heparinom i varfarinom, liječnik će prekinuti terapiju heparinom i nastaviti samo s varfarinom, vjerojatno tijekom cijelog života.
- Aspirin – u nekim slučajevima, liječnik može preporučiti niske doze aspirina.
Liječenje antifosfolipidnog sindroma u trudnoći
Antikoagulantna terapija je posebno složena tijekom trudnoće. Terapija je skupa, zahtijeva redovite injekcije i nosi neke značajne rizike od nuspojava.
Tijekom trudnoće, terapija obično uključuje:
- Heparin – neki oblici heparina (enoksaparin i dalteparin), poznati kao niskomolekularni heparin, a koje možete sami ubrizgati pod kožu, smatraju se sigurnima tijekom trudnoće.
- Aspirin – uz heparin, vaš liječnik može preporučiti uzimanje jedne tablete aspirina dnevno tijekom trudnoće, što može povećati šanse za uspješnu trudnoću.
- Varfarin – može uzrokovati određene urođene mane, stoga se ne preporučuje tijekom trudnoće. Rijetko, vaš liječnik može propisati ovaj lijek, ali samo ako prednosti uzimanja premašuju rizike.
Iako antikoagulacijska terapija tijekom trudnoće može biti komplicirana, dobra vijest je da ona obično sprječava pobačaj uzrokovan antifosfolipidnim sindromom.
Ako vam liječnik propiše antikoagulante, on će pratiti doziranje krvnim testovima, kako bi bio siguran da je količina lijeka dovoljna za zgrušnjavanje krvi i zaustavljanje krvarenja.
