Aorta je glavna i najveća arterija u tijelu kojom krv ide od srca do ostatka tijela.
Četiri srčana zalistka kontroliraju protok krvi kroz srce. Zalisci su poput jednosmjernih ventila koji usmjeravaju protok krvi u pravom smjeru.
Aortni zalistak razdvaja vaše srce od aorte. U momentu kada se srce kontrahira i krene pumpati krv iz srca ovaj zalistak se otvara kako bi propustio krv iz vašeg srca u aortu, a zatim dalje u ostatak tijela. Nakon svakog završenog srčanog otkucaja (kontrakcije), zalistak se zatvara sprječavajući povrat istisnute krvi natrag u srce.
Aortna stenoza se odnosi na aortni zalistak koji se ne može u potpunosti otvoriti. Tako suženi zalistak otežava srcu pumpanje krvi.
- Određeni poremećaji mogu uzrokovati da aortni zalisci postanu kruti i zadebljani
- Uzroke aortne stenoze uključuju prirođene srčane greške i promjene koje se javljaju tijekom starenja
- Što je zalistak više sužen, to je vašem srcu teže pumpati dovoljnu količinu krvi
- Kad je aortni zalistak jako sužen, zbog opterećenja srca uslijed otežanog pumpanja dolazi do razvoja srčanog zatajenja
- Možete osjećati stezanje u prsnom košu i nedostatak zraka ili može doći do pojave nesvjestice
- Liječnici mogu čuti srčani šum prilikom slušanja srca stetoskopom, nakon čega će učiniti ultrazvuk srca da bi postavili dijagnozu aortne stenoze
- Liječnici će možda morati zamijeniti vaš aortni zalistak
Etiologija i patofiziologija
Najčešći uzroci u starijih bolesnika su skleroza aorte te zadebljanje aortnog zaliska radi fibroze i kalcifikacija, u početku bez stenoze. S godinama aortna skleroza napreduje i prelazi u stenozu u oko 15% slučajeva. Aortna skleroza je također najrasprostranjeniji uzrok koji dovodi do operacije. Aortna skleroza nalikuje aterosklerozi, s depozitima lipoproteina, aktivnom upalom te kalcifikacijama zalistaka; rizični faktori su također slični.
Najčešći uzrok kod aortno skleroznih bolesnika mlađih od 70 god. je kongenitalna bikuspidna aortna valvula. Kongenitalna aortna skleroza se javlja u 3 do 5 na 1000 živorođene djece a više pogađa muški rod.
U tranzicijskim zemljama reumatska groznica je najčešći uzrok aortne skleroze u svim dobnim skupinama. Rijetka je supravalvularna aortna skleroza uzrokovana diskretnim, kongenitalnim membranama ili hipoplastičnom konstrikcijom neposredno iznad Valsalvinih sinusa. Sporadični oblik supravalvularne aortne skleroze povezan je s karakterističnim izgledom lica (visoko i široko čelo, hipertelorizam—povećani razmak između očiju, strabizam, nos izvučen prema gore, dugi filtrum—brazda ispod nosa, široka usta, abnormalnosti zubiju, meki obrazi, mikrognacija, nisko položene uške). Kad je ovaj oblik povezan s idiopatskom hiperkalcijemijom novorođenčeta, naziva se Williamsov sindrom. Također je rijetka subvalvularna aortna skleroza uzrokovana kongenitalnom membranom ili fibroznim prstenom neposredno ispod aortnog zaliska.
Aortna insuficijencija može pratiti aortnu sklerozu, a oko 60% bolesnika starijih od 60 godina sa značajnom aortnom sklerozom također ima i kalcifikacije mitralnog prstena, koje mogu prouzročiti značajnu mitralnu insuficijenciju.
Lijevi ventrikul postupno hipertrofira kao odgovor na aortnu sklerozu. Značajna hipertrofija lijevog ventrikula dovodi do dijastoličke disfunkcije a s napredovanjem bolesti, može oslabiti kontraktilnost, izazvati ishemiju ili fibrozu; a sve od navedenog može prouzročiti sistoličku disfunkciju ili zatajivanje srca. Uvećanje lijevog ventrikula javlja se samo u slučaju kad je miokard oštećen (npr. infarktom). Bolesnici s aortnom sklerozom imaju veću incidenciju gastrointestinalnog krvarenja i ostalih krvarenja (što se naziva Heydeov sindrom) jer visok stres na zidove stenotične valvule čini multimerični von Willebrandov faktor podložnijim na cijepanju plazmatskim metaloproteinazama te može povećati klirens trombocita. Gastrointestinalno krvarenja također može biti posljedica angiodisplazije. Hemoliza i disekcija aorte su također češće.
Koji su simptomi aortne stenoze?
Djeca koja imaju prirođenu aortnu stenozu obično ne razviju simptome dok ne odrastu.
Simptomi aortne stenoze:
- Osjećaj stezanja u grudima prilikom vježbanja
- Slabost i osjećaj nedostatka zraka
- Iznenadna pojava nesvjestice bez prethodnih simptoma kao što su mučnina ili omaglice
Dijagnoza aortne stenoze
Utvrđuje se na temelju anamneze, kliničkog pregleda, auskultacije (sistolički ejekcijski škljocaj, sistolički šum ejekcijsko-ekstruzijskog tipa, oslabljen i/ili isprekidani ton, a ponekad i kratak dijastolički šum. RTG pluća i srca (povećanje lijeve klijetke i aortne konfiguracije srca), EKG, fonokardiografija, ultrazvuk, kateterizacija srca.
Liječenje aortne stenoze
Asimptomatski bolesnici s vršnim sistoličkim gradijentom ≤25 mmHg te valvularnom površinom većom od 1,0 cm2 imaju niski mortalitet i niski sveukupni rizik za operativni zahvat u slijedeće 2 god.; no ehokardiografski valja vršiti godišnju procjenu simptoma te progresije bolesti, veličine gradijenta i valvularne površine.
Asimptomatski bolesnici s gradijentom do 25–50 mmHg ili površinom valvule manjom od 1,0 cm2 imaju veći rizik razvoja simptoma u slijedeće 2 godine; postupak s njima je dvojben, no većini tih bolesnika potrebna je elektivna zamjena zaliska. Zamjena zaliska je indicirana u bolesnika koji imaju tešku asimptomatsku aortnu stenozu te primarno zahtijevaju operaciju aortokoronarnog premoštenja. Kirurški zahvat je također indiciran u bolesnika koji postanu hipotenzivni pri testu opterećenja (ergometrija); u onih čija je ejekcijska frakcija lijevog ventrikula manja od 50%. Kod umjerenih do teških kalcifikacija valvule, s vršnom brzinom aortnog protoka većom od 4 m/sek te brzom tendencijom rasta vršne brzine aortnog protoka (većom od 0,3 m/sek/ god.). Bolesnici s ventrikulskim aritmijama i teškom hipertrofijom lijevog ventrikula su također kandidati za kirurški zahvat, no kod njih je korisnost zahvata manje jasna. Preporuke za bolesnike bez ijednog navedenog kriterija su: češće praćenje radi procjene progresije simptoma, hipertrofije lijevog ventrikula, gradijenta te valvularne površine uz farmakoterapiju. Farmakoterapija je uvelike ograničena na β – blokatore jer usporavaju frekvenciju srca i tako poboljšavaju protok kroz koronarne krvne žile te dijastoličko punjenje u bolesnika s anginom ili dijastoličkom disfunkcijom. Starijim bolesnicima se uz to propisuju i statini jer zaustavljaju napredovanje aortne stenoze prouzročeno aortnom sklerozom. Ostali lijekovi mogu negativno utjecati. Lijekovi koji smanjuju predopterećenje, npr. diuretici, mogu smanjiti punjenje lijevog ventrikula i minutni volumen; lijekovi koji smanjuju naknadno opterećenje, npr. ACE inhibitori, mogu izazvati hipotenziju i smanjiti perfuziju koronarnih arterija. Nitrati su rješenje u slučaju angine, no brzodjelujući nitrati mogu izazvati ortostatsku hipotenziju te, rijetko, sinkopu, jer jaka opstrukcija lijeve klijetke ne može kompenzirati nagli pad krvnog tlaka. Nitroprusid se koristio za smanjenje naknadnog opterećenja u kardijalno dekompenziranih bolesnika satima neposredno prije kirurške zamjene valvule, no pošto lijek može imati djelovanje slično brzodjelujućim nitratima, nužan je oprez i nadzor bolesnika.
Simptomatski se bolesnici moraju podvrgnuti operaciji zamjene valvule ili balonskoj valvulotomiji. Zamjena valvule je indicirana za praktički sve koji mogu podnijeti kirurški zahvat. Ponekad se može koristiti autologna pulmonalna valvula, čime se osigurava optimalna funkcija i izdržljivost, pulmonalna valvula se tada zamijenila biološkom (Rossov postupak). Aortni zalisak se ponekad može popraviti umjesto zamijeniti, kod bolesnika koji istovremeno imaju i aortnu regurgitaciju na bikuspidalnoj valvuli. Isto tako, preoperativno je indicirana obrada koronarki jer treba isključiti ili potvrditi KB.
Balonska valvulotomija se vrši prvenstveno u djece i vrlo mladih odraslih bolesnika s kongenitalnom aortnom stenozom. U starijih bolesnika, balonska valvuloplastika dovodi do većeg broja stenoza, aortne insuficijencije, moždanog udara te smrti, no može poslužiti kao privremena metoda u hemodinamski nestabilnih bolesnika koji čekaju kirurški zahvat ili u onih koji operaciju ne mogu podnijeti.
Slika preuzeta sa https://www.bmj.com/content/355/bmj.i5425
