Bipolarni poremećaj – uzrok, simptomi i liječenje

Bipolarni poremećaji (manična depresija) su obilježeni manijom i depresijom koje se obično izmjenjuju. Točan uzrok je nepoznat, no možda su uključeni nasljeđe, promjene u razini moždanih neurotransmitera i psihosocijalni čimbenici. Dijagnoza počiva na anamnezi. Liječi se lijekovima (farmakoterapija), ponekad uz psihoterapiju.

Bipolarni poremećaji obično započinju u tinejdžersko doba, 20–tim ili 30–tim godinama života. Prevalencija tijekom čitavog života iznosi oko 1%. Učestalost je otprilike jednaka u muškaraca i žena.

Bipolarni poremećaji se svrstavaju djelomice na osnovi dugotrajnih obrazaca napada izraženijih simptoma u bipolarni poremećaj I, bipolarni poremećaj II i bipolarni poremećaj bez drugih posebnosti (NOS). Oblici povezani s bolešću ili ovisnošću se svrstavaju kao bipolarni poremećaj uslijed općeg tjelesnog stanja ili tvarima uzrokovan bipolarni poremećaj.

Uzroci bipolarnog poremećaja

Još uvijek nema točnih i preciznih informacija o uzrocima ovog poremećaja. Ono što se u psihijatriji može potvrditi je to da je genetska podloga jako važna jer su istraživanja pokazala da je bipolarni poremećaj često nasljedan, javlja se obiteljski, odnosno u mogućoj ste opasnosti ako je netko u vašem bliskom srodstvu imao ovaj poremećaj. Zbog toga se smatra da je u osnovi svega biološki uzrok.

Vrste bipolarnog poremećaja

Prema podjeli u DSM-5, bipolarni poremećaj ima nekoliko skupina:

• bipolarni I poremećaj,
• bipolarni II poremećaj,
• ciklotimični poremećaj,
• bipolarni i srodni poremećaj uzrokovan psihoaktivnom tvari/lijekom,
• bipolarni i srodni poremećaj zbog drugog zdravstvenog stanja,
• drugi specificirani bipolarni i srodni poremećaj te
• nespecificirani bipolarni i srodni poremećaj.

Najpoznatiji su bipolarni I i bipolarni II poremećaj te ciklotimični poremećaj.

Bipolarni I poremećaj

Kod bipolarnog I poremećaja, mora biti prisutna najmanje jedna manična epizoda. Osnovno obilježje manične epizode je povišeno, ekspanzivno ili razdražljivo raspoloženje koje traje najmanje tjedan dana, veći dio dana i skoro svaki dan. Raspoloženje se često opisuje kao euforično, entuzijastično i neuobičajeno dobro.

Simptomi bipolarnog I poremećaja

Još neki simptomi ovog tipa poremećaja su:

• napuhano samopoštovanje koje varira od nekritične samouvjerenosti do izrazite grandioznosti,
• smanjena potreba za spavanjem (osoba može spavati malo ili ništa, budi se nekoliko sati ranije nego inače i osjeća se odmorno i puna energije) – nagovješćuje početak manične epizode,
• govor može biti brz, glasan, prekinut – osobe mogu govoriti bez prestanka, na nametljiv način i neprimjereno,
• mišljenje može biti ubrzano, do stupnja da je brže nego što se može izgovoriti – prisutan bijeg ideja i prebacivanje s teme na temu,
• pretjerano planiranje i sudjelovanje u mnogobrojnim aktivnostima,
• pojačanje seksualnog nagona i ponašanja,
• rastresenost (pažnja se lako prebacuje na nevažne ili sporedne podražaje),
• nepromišljeno uključivanje u ugodne aktivnosti (kupovanje svega i svačega, davanje imetka, neprikladna vožnja, nepromišljene poslovne investicije).

Sve skupa rezultira oštećenjem u socijalnom ili radnom funkcioniranju te zahtijeva hospitalizaciju kako bi se spriječilo nanošenje zla sebi ili drugima (samoozljeđivanje, gubitak zaposlenja, nelegalne radnje, dugovi i financijski gubitci).

Raspoloženje se može iznenadno promijeniti u depresivno, a depresivni simptomi se mogu pojaviti tijekom manične epizode i mogu trajati nekoliko trenutaka, sati ili, što je rjeđe, danima. Neki ljudi s bipolarnim I poremećajem će imati samo manične epizode, iako će većina imati i razdoblja depresije.

Bipolarni II poremećaj

Bipolarni I poremećaj razlikuje se od bipolarnog II poremećaja po tome je li u prošlosti bilo ijedne manične epizode. Pojavljuje se više od jedne epizode teške depresije, ali samo s blagom maničnom epizodom koja se naziva hipomanija. Najmanje jedna manična epizoda tijekom života potrebna je za dijagnozu bipolarnog II poremećaja.

Simptomi bipolarnog II poremećaja

Kako bi se utvrdilo da je riječ upravo o ovom tipu bipolarnog poremećaja, mora biti prisutno barem pet od sljedećih nekoliko simptoma:

• depresivno raspoloženje veći dio dana, gotovo svaki dan (osjećaj tuge, ispraznosti, beznađa),
• značajno smanjeno zanimanje i uživanje u gotovo svim aktivnostima,
• gubitak tjelesne težine ili dobivanje na težini (smanjenje ili povećanje apetita),
• nesanica ili pretjerano spavanje svakodnevno,
• osjećaj bezvrijednosti i manjak samopoštovanja,
• psihomotorni nemir ili usporenost gotovo svaki dan,
• umor i gubitak energije,
• smanjena sposobnost mišljenja i koncentriranja,
• neodlučnost i osjećaj krivnje,
• ponavljajuća razmišljanja o smrti,
• ponavljajuća suicidalna razmišljanja i pokušaji suicida.

Depresivna epizoda mora trajati najmanje dva tjedna, a hipomanična epizoda najmanje četiri dana da bi se zadovoljili dijagnostički kriteriji. Najčešće je problem depresivna epizoda, a ne hipomanična te se osobe s ovim poremećajem uglavnom javljaju liječniku zbog depresivnosti.

Osobe često ne mogu biti svjesne da je hipomanična epizoda nešto neobično, stoga je jako važno mišljenje i procjena drugih bliskih ljudi koji uočavaju drugačije funkcioniranje osobe od uobičajenog i normalnog ponašanja.

Ciklotimija

Kod ciklotimičnog poremećaja, prisutna su mnogobrojna razdoblja hipomaničnih i depresivnih simptoma koja ne zadovoljavaju kriterije za veliku depresivnu epizodu, bilo po simptomima ili trajanju. Promjene raspoloženja nisu tako intenzivne kao one u pravom bipolarnom poremećaju, ali mogu trajati duže vrijeme.

Bipolarni II poremećaj razlikuje se od ciklotimičnog po prisutnosti jedne ili više velikih depresivnih epizoda. Ovo stanje se može razviti u pravi bipolarni poremećaj.

Bipolarni poremećaj kod djece

Kod djece, sreća i zaigranost predstavljaju normalne osjećaje. Međutim, ako se ovi simptomi ponavljaju i izvan konteksta situacije, moguće je da je riječ o bipolarnom poremećaju. Nadalje, precjenjivanje vlastitih sposobnosti je također često kod djece (npr. kada smatraju da su najbolji ili najpametniji u razredu), ali ako je dijete u to uvjereno unatoč jasnoj spoznaji o suprotnom, zadovoljen je kriterij grandioznosti prisutan kod manije.

Također, ako dijete radi na više zadataka istovremeno, započinje razmišljati o nekim apstraktnim i nerealnim planovima ili razvija nepostojeće i razvojno neprimjereno seksualno zanimanje, važno je posjetiti doktora kako bi se moglo odrediti koliko je ponašanje promjena od njegovog uobičajenog ponašanja.

Dijagnoza

Neki bolesnici s manijom ili hipomanijom ju ne opisuju sve dok im se o tome ne postave posebna pitanja. Umješno ispitivanje može otkriti znakove bolesti (npr. pretjerano trošenje, impulzivne spolne odnose, drogiranje). Veća je vjerojatnost da će se takvi podaci dobiti od rodbine. Dijagnoza se zasniva na gore opisanim simptomima i znakovima. Sve se bolesnike treba obazrivo, ali neposredno zapitati o samoubilačkim mislima, planovima ili aktivnosti.

Kako bi se isključilo zloporabu tvari i tjelesne bolesti potrebno je učiniti pregled tvari (osobito amfetamina, i to metamfetamina) i lijekova koje bolesnik kupuje na recept, kao i tjelesnih sustava. Premda niti jedan laboratorijski nalaz nije patognomoničan za bipolarne poremećaje, treba učiniti uobičajene pretrage krvi zbog probira na tjelesne bolesti; tiroid–stimulirajući hormon (TSH) isključuje hipertireozu. Druge tjelesne bolesti (npr. feokromocitom) ponekad otežavaju postavljanje dijagnoze. Anksiozni poremećaji (npr. društvena fobija, napadi panike, opsesivno–kompluzivni poremećaji) također mogu otežati postavljenje dijagnoze.

Prognoza i liječenje

Većina bolesnika s hipomanijom se može liječiti ambulantno. Kod akutne manije obično je potrebna hospitalizacija. U bolesnika s manijom ili hipomanijom se za smirivanje bolesti rabe stabilizatori raspoloženja. Litij i neki antikonvulzivi, osobito valproična kiselina, karbamazepin, okskarbamazepin i lamotrigin djeluju kao stabilizatori raspoloženja i podjednako su učinkoviti. Izbor stabilizatora raspoloženja ovisi o bolesnikovoj anamnezi i nepoželjnim učincima pojedinog stabilizatora raspoloženja.

Dvije trećine bolesnika s nekompliciranim bipolarnim poremećajem odgovara na litij. Predloženo je nekoliko terapijskih mehanizama, no nisu dokazani. Pokazatelji dobrog odgovora uključuju euforičnu maniju kao dio primarnog poremećaja raspoloženja, manje od dva napada godišnje te odgovor na litij u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi. Litij je manje učinkovit u bolesnika s miješanim stanjem, brzim cikličkim oblicima bipolarnog poremećaja, istodobnom anksioznošću, zloporabom tvari ili neurološkim poremećajem.

Primjena litijevog karbonata se započinje s dozom od 300 mg PO 2×/dan ili 3×/dan, koja se narednih 7 do 10 dana povećava dok se ne postigne razina u krvi od 0,8 do 1,2 mEq/L. Razine litija treba održavati u granicama između 0,8 i 1,0 mEq/L, obično primjenom 450 do 900 mg pripravka s postupnim otpuštanjem PO 2×/dan. Adolescentima, čija je glomerularna filtracija izvanredna, su potrebne veće doze litija; starijim bolesnicima trebaju manje doze. Tijekom maničnog napada, bolesnici zadržavaju litij a izlučuju Na; peroralna doza i razina u krvi trebaju biti veće tijekom akutnog liječenja nego tijekom profilakse pomoću doze održavanja lijeka.

Budući da litij počinje djelovati nakon razdoblja latencije od 4 do 10 dana, u početku može biti potreban antipsihotik; on se primjenjuje prema potrebi sve dok se ne postigne nadzor nad maničnim stadijem. Akutna manična psihoza se sve više liječi 2. generacijom antipsihotika, poput risperidona (obično 4 do 6 mg PO 1×/dan), olanzapina (10 do 20 mg PO 1×/dan), ketiapina (200 do 400 mg PO 2×/ dan), ziprasidona (40 do 80 mg PO 2×/dan) i aripiprazola (10 do 30 mg 1×/dan) jer je opasnost od ekstrapiramidnih neželjenih učinka minimalna. Kod izrazito hiperaktivnih psihotičnih bolesnika sa slabim unosom hrane i tekućine, prije početka liječenja litijem po mogućnosti se daje antipsihotike IM uz potpornu skrb tijekom jednog tjedna. U nesuradljivih, svadljivih maničnih bolesnika obično se umjesto antipsihotika na usta primjenjuje depo fenotijazin (npr. flufenazin od 12,5 do 25 mg IM svaka 3 do 4 tj.). Mnogi bolesnici s bipolarnim poremećajem i raspoloženju neprikladnim psihotičnim osobinama izvan uobičajenih granica čistog poremećaja raspoloženja trebaju povremeno liječenje depo antipsihoticima. Lorazepam ili klonazepam u dozi od 2 do 4 mg IM ili PO 3×/dan rano u akutnom tijeku liječenja mogu smanjiti potrebe za antipsihotikom.

Premda litij ublažava bipolarne promjene raspoloženja, nema učinka na normalno raspoloženje. Također se čini kako ima antiagresivno djelovanje, no nije jasno da li se to događa ljudima bez bipolarnog poremećaja. Litij može uzrokovati sedaciju i spoznajno oštećenje, neposredno ili posredno uzrokujući hipotireozu. Najčešći akutni blagi neželjeni učinci su fini tremor, fascikulacija, mučnina, proljev, poliurija, žeđ, polidipsija i debljanje (dijelom pripisano konzumiranju visokokaloričnih pića). Ovi učinci su obično prolazni i često odgovaraju na blago sniženje doze, podjelu doze (npr. 3×/dan) ili primjenu oblika sa sporim otpuštanjem. Kad se jednom uspostavi doziranje, čitavu dozu treba primijeniti nakon večere. Ovakvo doziranje može poboljšati suradljivost a smatra se kako padovi razina u krvi štite bubrege. β– blokator (npr. atenolol, 25 do 50 mg PO 1×/dan) može nadzirati teški tremor. Neki β–blokatori mogu pogoršati depresiju.

Toksičnost litija se u početku očituje grubim tremorom, pojačanim dubokim tetivnim refleksima, trajnom glavoboljom, povraćanjem i konfuzijom a mogu napredovati do stupora, konvulzija i aritmija. Vjerojatnost toksičnosti je veća u starijih bolesnika i u bolesnika sa smanjenim klirensom kreatinina ili gubitkom Na, što može nastati uslijed vrućice, povraćanja, proljeva ili primjene diuretika. Drugi NSAID osim acetilsalicilne kiseline mogu doprinijeti hiperlitijemiji. Razine litija u krvi treba mjeriti, uključujući i svaki put kad se doza mijenja te barem svakih 6 mj. Litij može ubrzati razvoj hipotireoze, osobito kad postoji opterećena obiteljska anamneza. Zbog toga kad se započne liječenje litijem treba nadzirati razine TSH, kao i barem jednom godišnje ako postoji opterećena obiteljska anamneza ili ako simptomi ukazuju na disfunkciju štitnjače, ili najmanje jednom u dvije godine kod svih ostalih bolesnika.

Litij dovodi do česte i kronične egzacerbacije akni i psorijaze te može uzrokovati nefrogeni diabetes insipidus, koji može odgovoriti na smanjenje doze ili privremeni prekid liječenja litijem. Anamnestički podaci o oštećenju bubrežnog parenhima mogu ukazati na povećanu opasnosti od anatomskog oštećenja distalnih kanalića. Na početku treba utvrditi bubrežnu funkciju, a kasnije povremeno treba kontrolirati razinu kreatinina u serumu.

Kod akutne manije i miješanih stanja (manije i depresije) često se primjenjuju antikonvulzivi koji djeluju kao stabilizatori raspoloženja, osobito valproična kiselina, karbamazepin i okskarbamazepin. Njihovo točno terapijsko djelovanje kod bipolarnog poremećaja nije poznato, no možda se radi o mehanizmima γ–aminomaslačne kiseline, te u konačnici, G–protein signalizirajućih sustava. Njihova glavna prednost pred litijem je širi terapijski raspon bez nefrotoksičnosti. Početna doza iznosi 20 mg/ kg, a potom 250 do 500 mg PO 3×/dan za valproičnu kiselinu. Karbamazepin se ne smije davati u početnoj velikoj dozi; dozu se treba postupno povećavati kako bi se smanjila opasnost od toksičnosti. Okskarbamazepin ima manje neželjenih učinaka i umjereno je učinkovit.

Za optimalne rezultate je često potrebno kombinirati stabilizatore raspoloženja, osobito kad su napadi manije ili miješanih stanja teški. Kod slučajeva refrakternih na liječenje stabilizatorima raspoloženja ponekad se primjenjuje elektrokonvulzivna terapija.

Liječenje se početnog napada manije ili hipomanije stabilizatorom raspoloženja treba nastaviti tijekom barem 6 mjeseci, a potom smanjivati i prekinuti. S primjenom stabilizatora raspoloženja se ponovno počinje u slučaju recidiva a nastavlja trajno ako se napadi javljaju u razmacima manjim od 3 godine. Nastavak liječenja litijem treba započeti nakon dva klasična manična napada u razmaku manjem od 3 godine.

U bolesnika s recidivima, depresivni se napadi trebaju liječiti antidepresivima i stabilizatorima raspoloženja (osobito učinkovit može biti antikonvulziv lamotrigin) jer (osobito heterociklici) kad se antidepresivi primjenjuju sami mogu potaknuti hipomaniju.

Prevencija brze cikličnosti: Antidepresivi, čak i kad se primjenjuju sa stabilizatorom raspoloženja, mogu u nekih bolesnika (npr. bolesnika s bipolarnim poremećajem II) izazvati brzu cikličnost. Antidepresivi se ne smiju primjenjivati profilaktički, osim ukoliko prethodni napadi depresije nisu bili teški, te ako ih se primjenjuje tada to smije biti samo 4 do 12 tj. Kad prevlada disruptivno psihomotorno ubrzanje ili miješana stanja, dodavanje antipsihotika 2. generacije (npr. risperidona, olanzapina, ketiapina) liječenju, može ustaliti bolesnikovo stanje.

Kod potvrđenog slučaja brze cikličnosti, postupno je potrebno prekinuti uzimanje antidepresiva, stimulacijskih sredstava, kofeina, benzodiazepina i alkohola. Može biti potrebna hospitalizacija. Uz bupropion se može primijeniti litij (ili divalproeks). Karbamazepin može također biti učinkovit. Neki stručnjaci kombiniraju antikonvulziv s litijem, pokušavajući održati oba lijeka na 1/2 do 2/3 njihove uobičajene doze a razine u krvi na odgovarajućim i bezopasnim razinama. Budući da granična hipotireoza (osobito u žena) stvara sklonost brzoj cikličnosti, treba provjeriti TSH. Ako je TSH visok treba primijeniti hormone štitnjače.

Fototerapija: Fototerapija je relativno nov pristup sezonskom bipolarnom i bipolarnom poremećaju II (s jesensko–zimskom depresijom i proljetno–ljetnom hipomanijom). Ona je vjerojatno najkorisnija kao pomoćno sredstvo.

Predostrožnosti tijekom trudnoće: Većina lijekova kojima se liječi bipolarni poremećaj se mora prije ili tijekom rane trudnoće smanjiti i ukinuti. Žene koje žele zatrudnjeti, prije prekida liječenja litijem morale bi se liječiti barem 2 godine, bez ijednog napada. S primjenom litija se u prvom tromjesečju prestaje zbog opasnosti od Epsteinove anomalije, oblika srčane greške. Karbamazepin i divalproeks bi tijekom 1. tromjesečja također trebalo prekinuti davati jer oni mogu izazvati defekte neuralne cijevi. Ostali stabilizatori raspoloženja (npr. lamotrigin, okskarbazepin), se, ako je apsolutno potrebno, mogu primjenjivati tijekom 2. i 3. tromjesečja, ali primjenu treba prekinuti 1 do 2 tjedna prije poroda, te ju ponovno započeti nekoliko dana nakon njega. Kod teških relapsa tijekom 1. tromjesečja bezopasnija je elektrokonvulzivna terapija. Kod ranog recidiva manije, snažan antipsihotik je relativno bezopasan. Žene koje uzimaju stabilizatore raspoloženja ne bi smjele dojiti jer se ti lijekovi izlučuju mlijekom.

Obrazovanje i psihoterapija: Dobivanje potpore od voljenih osoba je od ključne važnosti za sprječavanje velikih napada. Za bolesnika i partnera se često preporučuje grupno liječenje; tamo dobivaju poduku o bipolarnom poremećaju, njegovim društvenim posljedicama i središnjoj ulozi stabilizatora raspoloženja u liječenju. Pojedinačna psihoterapija može pomoći bolesnicima da se bolje nose s tegobama svakodnevnog života i prilagode novom načinu pronalaženja samoga sebe.

Bolesnici, osobito oni s bipolarnim poremećajem II nisu suradljivi kod uzimanja stabilizatora raspoloženja jer misle da ih ti lijekovi čine manje budnima i kreativnima. Liječnik može objasniti da je smanjena kreativnost relativno rijetka jer stabilizator obično pruža mogućnost za ravnomjernije ponašanje u međuljudskim, školskim, radnim i umjetničkim aktivnostima.

Bolesniku se može savjetovati da izbjegava stimulirajuće tvari i alkohol, da više spava i da prepozna rane znakove recidiva. Ako bolesnik ima sklonost pretjeranom trošenju, financije treba predati povjerljivom članu obitelji. Bolesnike sa sklonošću spolnim ispadima treba upozoriti o posljedicama po brak (npr. razvod) i opasnostima od zaraze, osobito od AIDS–a, povezanim s promiskuitetom.