Rijetki su ljudi, osobito nakon tridesete godine, koji barem jednom u životu nisu osjetili bolove u ramenu. Brojni su razlozi koji mogu dovesti do takvog stanja, a klinička slika najčešće se manifestira na dva načina. U prvom slučaju bolovi u ramenima pojavljuju se naglo (akutno), uz ograničenje funkcije ramenog zgloba, koje je obično prolazno, a takvo stanje nazivamo akutno bolno rame. Drugo, vrlo često stanje počinje s manjim bolovima u ramenu i postupno sve većim ograničenjem pokretljivosti ramena, tako da u završnoj fazi gotovo nisu mogući pokreti u ramenom zglobu. Takvo stanje nazivamo smrznutim ramenom.
U liječničkim krugovima pod bolnim se ramenom podrazumjeva periartritis humeroscapularis (PHS), ova dijagnoza učestala je pojava u svakodnevnoj praksi te je upotrebljavaju gotovo svi, od liječnika opće prakse do specijalista fizijatara i ortopeda.
Nekad se upotrebljavao naziv periartritis ramena, čime se zapravo htjela označiti razlika u odnosu na promjene koje se događaju u samom zglobu, jer se riječ periartritis odnosi na promjene mekih struktura oko samog zgloba. Postoje brojni patološko-anatomski razlozi koji sudjeluju u nastanku obaju sindroma, stoga i izraz periartritis nema više vrijednost kakva mu se nekad pridavala, pa se sve manje rabi u medicinskoj literaturi.
Uzrok boli u ramenu
Rameni zglob je najpomičniji zglob u tijelu, a pomiče rame naprijed i nazad. Rame se sastoji od tri glavne kosti, nadlaktične kosti, ključne kost i lopatice, a one su ublažene slojem hrskavice.
Najčešća oštećenja i bolesti ramena koja se podrazumijevaju pod nazivom bolno rame:
- Rupture rotatorne manšete
- Kalcificirajući tendinis
- Smrznuto rame
- Degenerativne promjene ramena – osteoartrtis ramena
- luksacija (iščašenje) ramena
Potražite liječničku pomoć kako bol ne bi postala kronična jer bolno rame može znatno narušiti kvalitetu života.
Istraživanje objavljeno 2005. godine u medicinskom časopisu BMJ sugerira povećanu potrebu za multidisciplinarnim pristupom u liječenju bolnog ramena. Odgovarajući pristup bi uključivao savjete o samopomoći, korištenje odgovarajućih analgetika, odmaranje te pravo na fizioterapiju. Istraživanjem je također utvrđeno da steroidne injekcije imaju marginalan i kratkotrajan učinak na bol.
Žene imaju lošiju prognozu u liječenju bolnog ramena, a prognoza se dodatno pogoršava sa starenjem, pojavom bolova u području vrata te ozbiljnim i ponavljajućim simptomima tijekom prezentacije pokreta. Tegobe se mogu javiti u bilo koje doba godine i u svakoj životnoj dobi, no češće nakon 40. godine života.
Istraživanjem se nažalost nije dokazala korist rane ortopedske intervencije u poboljšanju prognoze kada je riječ o bolovima u ramenu. U slučaju kada konzervativne metode liječenja nisu djelotvorne, potrebno je razmatrati kirurška rješenja.
Akutno bolno rame
Rame je anatomski građeno tako da je relativno velika glava nadlaktične kosti u doticaju s puno manjom zglobnom ploštinom na lopatičnoj kosti. Stoga je rameni zglob prilično nestabilan, pa kad ne bi postojali brojni ligamenti i mišići koji ga okružuju i daju mu dinamičku stabilnost (stabilnost pri izvođenju pokreta), i pri bezazlenoj kretnji rame bi moglo iskočiti iz svog ležišta. To se katkad i događa, kod tzv. habitualne luksacije ramena.
Da se to ne bi dogodilo, uz već spomenute brojne ligamente i mišiće, glavu nadlaktične kosti okružuje mišićno-tetivna struktura (tzv. rotatorna manžeta – sastoji se od četiri mišića), koja daje dodatnu stabilnost ramenu pri izvođenju kretnji. Upravo su promjene mišića koji čine rotatornu manžetu jedan od najčešćih razloga koji dovode do bolnih sindroma ramena.
Pri odmicanju ruke od tijela, u jednom trenutku može doći do uklještenja tetiva navedenih mišića između dva koštana dijela i do njezina oštećenja, u početku obično manjeg stupnja. Pri ponavljanim kretnjama u smjeru odmicanja ruke od tijela ili općenito duljem korištenju ruke pri radu iznad glave, dolazi do daljnjih oštećenja, koja postupno mogu izazvati puknuće (rupture) tetiva, što se može manifestirati akutnim bolovima u ramenu. Budući da dolazi do sraza ili sudara između navedenih tetiva i koštanih dijelova, to stanje se u engleskoj literaturi u prijevodu naziva sindrom sraza ili sudara.
Drugi, također česti razlozi za pojavu akutnoga bolnog ramena jesu: iritacija sluznih vreća u blizini, stvaranje kalcifikata oko zgloba, najčešće u tetivama rotatorne manžete, iritacija ili upala duge glave tetive mišića bicepsa te brojni drugi rjeđi razlozi.Sve navedene promjene manifestiraju se manje-više sličnom kliničkom slikom. Bolesnici početak simptoma mogu povezati s nekom brzom kretnjom ili zamahom u ramenu, padom na rame (ali bez znakova prijeloma), a katkad se početak bolesti ne može povezati s nekim poznatim činiteljem.
Bolovi u ramenu izrazito su jaki, tako da bolesnik obično nije u stanju pomaknuti ruku bez dodatnih bolova. Zbog bolova su svi pokreti obično znatno ograničeni i limitirane su osnovne životne aktivnosti, poput odijevanja ili osobne higijene. Tipično je vrlo bolna i ograničena kretnja odmicanja ruke od tijela u rasponu od 60 do 120 stupnjeva, kad se zapravo i događa već spomenuto uklještenje tetive između dvaju koštanih dijelova i tada govorimo o tzv. bolnom luku. Iznad 120 stupnjeva bol se obično gubi ili je blaža (zbog prestanka navedenog pritiska).Pri pregledu bolesnika, pritiskom na određena mjesta u ramenu, može se pobliže odrediti uzrok boli. Pri zahvaćenosti tetive m. supraspinatusa bolnost je tipično najizraženija u području gornjega vanjskog dijela ramena, pri upali subakromijalne burze bol je lokalizirana malo niže od tog mjesta u projekciji same burze, a pri zahvaćenosti duge glave bicepsa bol je najizraženija u prednjem dijelu ramena.
Bolesnik obično štedi zahvaćenu ruku, koja ostaje priljubljena uz tijelo (abdukcijska kontraktura). Ako takvo stanje dulje potraje ili se ne liječi, može nastupiti trajno ograničenje pokreta u ramenom zglobu u gotovo svim smjerovima.
Postizanje punog opsega pokreta u takvim stanjima može biti znatno otežano i dugotrajno. Upravo je stoga važno započeti liječenje akutnoga bolnog ramena što prije, i to na sljedeći način. Bez obzira na uzrok boli i patološki supstrat, treba smanjiti bolove primjenom lokalnih obloga leda ili se bolno mjesto nekoliko minuta masira ledom, više puta na dan.
Valja spriječiti razvoj prethodno navedene kontrakture primjenom potpazušnog jastučića, čime postižemo odmak ruke od trupa. Stavljanjem jastučića pod pazuh i njegovim postupnim odmicanjem od trupa povećavamo lagano i normalni opseg pokreta.
Primjena nesteroidnih antireumatika (ili analgetika) može pomoći u sprječavanju boli, osobito u prvih nekoliko dana bolesti. Katkad je vrlo korisna i lokalna primjena kortikosteroida u bolno mjesto, koja dovodi do dramatična smanjenja boli i općeg poboljšanja.
Smirenjem akutne faze, preostali bolovi mogu se ublažiti primjenom neke od analgetskih fizikalnih procedura, poput moduliranih struja, TENS-a ili slično. U toj fazi načelno se izbjegava toplina zbog mogućeg pogoršanja ukočenja ramena.
Najvažnija fizikalna procedura svakako je kineziterapija (terapija pokretom ili medicinska gimnastika), čijom primjenom treba vratiti punu pokretljivost ramenu. Vježbe se obično izvode za svakog bolesnika individualno i u rasteretnom položaju.
Smrznuto rame
Sindrom smrznutog ramena (ukrućeno rame, adhezivni kapsulitis) je stanje bolnog i oslabljenog ramena, uz izrazito smanjenje normalna opsega kretnji, koje pogađa 2 do 5 posto populacije. Sindrom rezultira postupnim, vrlo često neprimjetnim ograničenjem pokreta u ramenom zglobu. Zglob postupno postane krut ili ukočen (“smrznut”), pa otud i potječu njegovi nazivi. Bolesnici vrlo često nisu ni svjesni veličine problema i stupnja ograničenja pokreta. Najčešće se javlja u petoj i šestoj dekadi života, ali moguć je početak u bilo kojoj životnoj dobi. Bolest je najbolje okarakterizirao Codman davne 1934. godine, kad je rekao: “Smrznuto rame teško je definirati, teško liječiti i teško objasniti”.
Patoanatomski gledano, dolazi do skvrčavanja fibrozne zglobne čahure ramena, koja postaje manja i neelastična. Stvaraju se brojne priraslice zglobne čahure ramena, zbog čega pokreti u ramenu postaju progresivno ograničeni i bolni. Prevladava ukočenost zgloba, dok su bolovi u drugom planu. Prema novijim definicijama, o “smrznutom” ramenu govorimo kad je opseg pasivnih i aktivnih kretnji u ramenu ograničen u jednakoj mjeri, i to za više od polovice normalnog opsega kretnji.
Postoji primarni i sekundarni sindrom smrznutog ramena. Primarni sindrom razvija se bez poznatog uzroka i ne može ga se dovesti u vezu s nekom drugom poznatom bolešću. Pogađa 2 do 3 posto populacije, javlja se obično nakon 40. godine života i znatno je češći kod žena (omjer 10:3).
Sekundarni sindrom često je zabilježen u sljedećim bolestima: šećerna bolest, moždani udar s klijenuti udova (sindrom se tada obično razvija na zahvaćenoj strani), karcinom pluća, tuberkuloza, infarkt miokarda, bolesti štitne žlijezde, traume, stanja nakon amputacije dojke, vratna spondiloza.
Kalcificirani tendinitis
Upala tetiva, tendinitis, u početku se najčešće očituje slabim bolovima zbog čega se ta tegoba vrlo često i zanemaruje. Bol se može javiti u „vrhu“ ramena, s njegove prednje i/ili stražnje strane, posebno pri dizanju ruke iznad visine ramena i iznad glave te pri hvatanju predmeta na nekom povišenom mjestu. Osim što bol smanjuje pokretljivost ramena, smanjuje pokretljivost i snagu šake. Postupno, kako bolest napreduje, bol se pojačava, postaje intenzivan posebno noću legnemo li na bolesno rame, a danju neki pokreti ruke, posebno podizanje ruke, mogu postati nemogući. Ovi znaci mogu biti posljedica traume ili upale sluzne vrećice, no najčešće su posljedica iritacije tetive kalcifikatima.
Kalcifikati se javljaju u osoba koje su sklone taloženju soli kalcija. U tetivi ramena talože se veće ili manje nakupine kristala kalcijevih soli. Bolest najčešće zahvaća jedno rame, tek u malom broju slučajeva oba ramena, a češće se javlja u žena nego u muškaraca, i to u žena nakon 30-e godine. Intenzitet bolova nije uvijek u skladu s veličinom kalcifikata. Pravovremenim početkom liječenja moguće je zaustaviti napredovanje bolesti, omogućiti normalnu pokretljivost ramena i ruke i spriječiti komplikacije. Izostane li liječenje, može doći do komplikacija poput puknuća dijelova tetive, iritacije sluzne vrećice, te akutne i vrlo bolne upale sluzne vrećice.
Osteoartrtis akromioklavikularnog i humeroskapularnog zgloba
Osteoartrtis akromioklavikularnog (AC) zgloba nastaje najčešće kao posljedica ozljeda i nestabilnosti AC zgloba. Bol se javlja pri podizanju ruke iznad 120 stupnjeva te kod izvođenja nagle horizontalne adukcije (horizontalnog primicanja ruke) kao i pri izvođenju unutarnje rotacije ruke iza leđa. Radiološki postoji suženje zglobne pukotine uz rubne koštane izdanke. Bolesnicima se preporučuje da izbjegavaju rad rukom iznad glave uz uzimanje protuupalnih nesteroidnih lijekova. Radi smanjenja boli daje se injekcija steroida u zglobnu šupljinu.
Osteoartrtis ramenog zgloba je, okarakterizirana suženjem zglobne pukotine, sklerozacijom subhondralne kosti (degenerativnom promjenom kosti ispod hrskavice) i koštanim izdancima. Pacijenti se žale na stalne bolove uz smanjenu pokretljivost ruke. Koštani izdanak (osteofit) javlja se tipično na donjem dijelu glave nadlaktične kosti. Konzervativni način liječenja uključuje primjenu protuupalnih nesteroidnih lijekova, smanjenje fizičke aktivnosti te fizikalnu terapiju. U uznapredovalim slučajevima indicirana je ugradnja proteze ramena.
Stražnje iščašenje ramena
Stražnje iščašenje ramena nastaje kod epileptičkog napada, elektrošoka te padu na rame kod jake traume (npr. pad s motora). Klinička slika je karakteristična. Ruka se nalazi u unutarnjoj rotaciji iz koje je vanjska rotacija neizvediva. Glavni razlog neprepoznavanju akutnog stražnjeg iščašenja ramena je uz nepoznavanje kliničke slike i neodgovarajuća radiološka obrada. Kod kroničnog stražnjeg iščašenja ramena glava nadlaktične kosti nabija se na stražnji rub lopatice (glenoida) pri čemu nastaje impresijski prijelom glave nadlaktične kosti. O veličini ovog defekta ovisi i način liječenja. Kod manjih defekata se učini transpozicija dijela glave nadlaktične kosti u nastali defekt. Kod većih defekata ugrađuje se endoproteza ramena.
Kada posjetiti liječnika?
Ako niste sigurni u uzrok boli u ramenu ili ako ne razumijete specifične preporuke za liječenje svog stanja, trebali biste potražiti liječničku pomoć.
Liječenje boli u ramenu mora biti usmjereno na specifičan uzrok problema.
Neki od znakova koji ukazuju na potrebu liječničke intervencije su:
- nemogućnost nošenja predmeta ili korištenja ruke u svakodnevnim aktivnostima,
- ozljede koje uzrokuju deformitet zgloba ramena,
- bol u ramenu koja se javlja noću ili tijekom mirovanja,
- bol u ramenu koja traje nekoliko dana (više od 10 dana),
- nemogućnost podizanja ruke,
- otekline ili modrice oko ramenog zgloba,
- znakovi infekcije ili upale, uključujući crvenilo i toplinu,
- svi ostali neobični simptomi u području ramenog zgloba i pokreta.
Dijagnostika bolnog ramena
Liječnik će uzrok probati saznati kroz otkrivanje samih simptoma bolova, ali i detaljnim pregledom i polaganim pomicanjem ramena te ruke. Detaljnija dijagnoza će se postaviti nakon rendgena ili magnetske rezonance na kojima se može vidjeti zašto je došlo do bolova u ramenu, a potom i tretirati uzrok problema.
Dijagnostički ultrazvuk ramena
Klasično radiološko snimanje zgloba i primjena artrografije (ubrizgavanje kontrasta u zglob ramena) dugo su bile jedine metode prikazivanja zglobnih i okozglobnih promjena u području ramena. Tehničke inovacije proteklih dvdadesetak godina znatno su poboljšale dijagnostičke mogućnosti, u početku uvođenjem kompjutorizirane tomografije (CT), zatim ultrazvuka (UZV) te na kraju i magnetske rezonancije (MR). Primjena artroskopije (operativna metoda s direktnom vizualizacijom zgloba kroz “prozorčić” u koži) također pruža izvrstan uvid u promjene ramenog zgloba. Korištenjem navedenih tehnika omogućena je bolja vizualizacija kostiju, posebice mekih tkiva, uz znatno veću rezoluciju i senzitivnost pretraga u odnosu na klasičnu radiografiju.
Slično kao klasična radiografija, CT je usmjeren prema dijagnostici koštanih promjena, a dijagnostika mekih tkiva, poput zglobne hrskavice, mišića, tetiva, burzi pa čak i sinovije, uglavnom je u domeni UZV-a i MR-a.
Primjena UZV-a ramena pomaže u brzoj i jednostavnoj orijentaciji o patološkim promjenama, prije svega mekih struktura ramena. Prednosti su: malo prostora za izvođenje, može biti izveden odmah i u kratkom vremenu, neposredno uz bolesnički krevet ili u ambulanti, znatno je jeftiniji od CT-a i MR pretrage i moguće ga je ponavljati bez većih teškoća, neugodnosti ili stresa za bolesnika. U nekim slučajevima pouzdan je gotovo kao MR, omogućujući brze odgovore na pitanja nastala tijekom kliničkog pregleda.
Ultrazvučna glava (sonda) funkcionira i kao odašiljač i primatelj UZV valova, a svojstva prodiranja ultrazvučnih valova znatno variraju prema mediju kroz koji prolaze; od gotovo idealne transmisije kroz vodu do gotovo 100-postotne refleksije kroz zrak. Srećom, tkiva koja pretražujemo u kliničkoj reumatologiji omogućuju dobre uvjete za prodiranje UZV valova, a kost predstavlja granicu na kojoj se ultrazvučni valovi reflektiraju prema UZV glavi, koja sada služi kao primatelj valova.
Zglob ramena idealan je za UZV pretragu, jer je okružen brojnim mišićima i tetivama koje se mogu lako vizualizirati s obzirom na to da se nalaze neposredno ispod kože. Otkrivanje upalnog procesa, npr. u reumatoidnom artritisu (RA) na zglobovima poput kuka i ramena, klinički može biti znatno otežano zbog priležećih mišića. Zahvaćenost zgloba ramena u RA izaziva neznatnu nelagodu ili bol te tek neznatno ograničenje funkcije u početku bolesti, katkad i dulje. Što ranije postavljena dijagnoza i započeto liječenje upalnog procesa ramena omogućuje i dugoročno povoljniju prognozu funkcije ramenog zgloba. U tom smislu, dijagnostički UZV idealno je sredstvo za “screening” (pretraživanje) primarne dijagnoze i praćenje tijeka bolesti.
UZV prikazi sljedećih patoloških stanja mogu biti od znatne dijagnostičke važnosti u sindromu akutnoga bolnog ramena: prikaz upalno promijenjene i povećane subakromijalne burze ramena, vizualizacija kalcifikata u području mekih struktura ramena, prikaz djelomične ili potpune rupture tetiva rotatorne manžete ramena, izljev u području mekih tkiva ili unutar samog zgloba ramena te upalno promijenjena tetiva duge glave bicepsa s eventualno prisutnim izljevom.
Zaključak je da kod bolesnika s upalnim reumatskim bolestima, u vrijeme postavljanja dijagnoze ili čak sumnje na upalnu reumatsku bolest, nužno je učiniti ultrazvučni “screening” ramena kako bi se što ranije otkrile bilo kakvih upalnih promjena, i to prije nego što se razvije trajno oštećenje zgloba koje poslije uzrokuje simptome.
U sindromu bolnoga ramena (akutna slika i smrznuto rame) primjenom dijagnostičkog ultrazvuka može se u nekim slučajevima utvrditi patološko-anatomski supstrat odgovoran za bolest i na taj način poboljšati dijagnostika i liječenje bolesnika.
Liječenje bolnog ramena
Osnovni cilj terapije je smanjiti bol i zadržati ili vratiti pokretljivost ramena. Terapija udarnim valom i laserom visokog intenziteta učinkovito smanjuje bolove i „razbija“ kalcifikate koji su izvor tegoba.
Terapija udarnim valom
To je terapija izbora kojom se postiže kemijska disolucija kalcifikata i neovaskularizacija tkiva. Osim toga terapija udarnim valom ima i analgetski učinak, što olakšava ne samo obavljanje svakodnevnih aktivnosti već omogućava i neometeno spavanje. Zvučni val visokog intenziteta djeluje na tkiva, osim što potiče neovaskularizaciju tkiva i rastvara nakupine kalcija, stimulira stvaranje kolagena, čime se stvara okružje pogodno za zacjeljivanje i oporavak oštećenih tkiva. Ublažava bol i obnavlja funkcionalnost zgloba.
Rezultat je povećan opseg pokreta, uspostavljanje funkcije zgloba i nestanak bola.
Laser visokog intenziteta
Terapija laserom visokog intenziteta može se primijeniti u akutnom stanju bolesti zbog analgetskog učinka, a u nastavku terapije može se primijeniti kao biostimulacijski program jer laser djeluje na regeneraciju mekih tkiva zgloba.
Koherentno, monokromatsko lasersko svjetlo snažno stimulira i liječi bolne točke, a uz to i regenerira tkivo. U potkožnom tkivu stvaraju se fotomehanički valovi koji blokiraju osjet bola i trenutačno uklanjaju bolna stanja.
Vježbe koje pomažu
Redovito vježbanje, uz spomenute terapije, velika je pomoć, ponekad i jedini način da se funkcije ramena vrate u normalno stanje. Vježbe će vam odrediti fizijatar nakon pregleda i postavljene dijagnoze, u početku ćete ih provoditi uz nadzor fizioterapeuta, a potom ih možete provoditi i sami kod kuće.
Kada i koliko vježbati? To će odrediti fizijatar, ovisno o stadiju bolesti, bolnosti, životnoj dobi i eventualnim drugim tegobama zglobova, mišića i cijelog sustava za kretanje
Umjerena aktivnost i odmor
Najčešća preporuka za mnoge uobičajene uzroke boli je odmaranje zgloba i smanjivanje akutne upale. Važno je, međutim, biti oprezan jer dugotrajna imobilizacija može uzrokovati ukočenost zgloba. Prilagodite svoje aktivnosti kako biste spriječili dodatnu iritaciju zgloba i povećanje boli.
Led i toplina
Led se najčešće koristi kod akutnih ozljeda i unutar 48 h od ozljede. On pomaže kod smanjivanja oteklina, ali i u nekim kroničnim slučajevima, primjerice kod sindroma prenaprezanja kod sportaša (obavezno nakon aktivnosti, a nikako prije nje). Toplinski tretman koristi se kod kroničnih slučajeva za opuštanje tkiva i poticanje protoka krvi, a kod njega vrijedi obrnuto pravilo – uvijek se primjenjuje prije aktivnosti, a nikada nakon nje, ili neposredno nakon ozljede.
Operacija bolnog ramena
Ukoliko tegobe traju više od 6 mjeseci (uz provedenu fizikalnu terapiju i liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima) izvodi se operacijski zahvat – artroskopska akromioplastika ili subakromijalna dekompresija.
Subakromijalna dekompresija je operacija kod koje se kamera uvodi u prostor izvan zgloba, iznad tetiva rotatorne manžete, a ispod akromiona. Prethodno se uvijek pregleda i sam zglob ramena. Ovom operacijom se kroz dvije do tri rupice izbrusi višak kosti akromiona i na taj način oslobodi više prostora za tetivu.
Tijek oporavka nakon operativnog zahvata
Pacijent nakon operativnog zahvata ostaje u bolnici 2 dana. Uz pomoć fizioterapeuta, dan nakon operacije započinje s fizikalnom terapijom. Rana rehabilitacija većini pacijenata omogućuje brz oporavak i povratak svakodnevnim aktivnostima.