Duboka venska tromboza – uzrok, simptomi i liječenje

Duboka venska tromboza označava fomraciju krvnog ugruška (tromba) u dubokim venama, obično u nogama.
Krvni ugrušci mogu se formirati u venama kod ozlijeda vena, kod poremećaja zgrušavanja krvi ili kad nešto usporava povratak krvi u srce.
Krvni ugrušci mogu uzrokovati oticanje nogu ili ruke.
Krvni ugrušak može se osloboditi i otići u pluća, što se naziva plućna embolija.

Za detekciju duboke venske tromboze koriste se ultrazvuk i testovi krvi.
Antikoagulanta terapija se daje kako bi se spriječilo povećanje ugruška i spriječila plućna embolija.

Krvni ugrušci (trombi) mogu se pojaviti u dubokim venama, nazvani duboka venska tromboza (DVT), ili u površinskim žilama nazvanim površna venska tromboza. Površne vene su obično također upaljene, ali bez zgrušavanja (ili tromboze), ova kombinacija zgrušavanja i upale naziva se površinski tromboflebitis.

Venska tromboembolija (VTE) odnosi se na krvni ugrušak koji nastaje u veni, a zatim se otkine te putuje cirkulacijom, obično u pluća (plućna embolija). Zbog toga što se gotovo svaki ugrušak (tromb) može raspasti i uzrokovati embolični incident, liječnici ponekad nazivaju DVT “tromboembolijskom bolešću.”

Tromboza dubokih vena najčešće se javlja u nogama ili zdjelici, ali se također može povremeno razviti u rukama.

Što uzrokuje duboku vensku trombozu?

Ova stanja mogu povećati rizik od duboke venske tromboze:

• Nasljedno (genetsko) stanje povećava rizik od krvnih ugrušaka.
• Ako imate rak i neki od njegovih tretmana (kemoterapija).
• Povijest duboke venske tromboze u vašoj obitelji.
• Ograničen protok krvi u dubokoj veni zbog ozljede, operacije ili imobilizacije.
• Dugo se ne krećete, poput dugog sjedenja na putovanjima u automobilu, kamionu, autobusu, vlaku ili zrakoplovu ili nepokretnosti nakon operacije ili ozbiljne ozljede.
• Ako ste trudni ili ste nedavno rodili dijete.
• Biti stariji od 40 godina (iako DVT može utjecati na ljude bilo koje dobi).
• Prekomjerna težina/pretilost.
• Ako imate autoimunu bolest, poput lupusa, vaskulitisa ili upalne bolesti crijeva.
• Korištenje duhanskih proizvoda.
• Imate proširene vene.
• Uzimanje kontracepcijskih pilula ili hormonske terapije.
• Posjedovanje središnjeg venskog katetera ili pejsmejkera.
• Ako imate COVID-19.

Simptomi duboke venske tromboze

Prema Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), simptomi DVT-a pojavljuju se kod otprilike polovice ljudi.

Uobičajeni simptomi duboke venske tromboze uključuju:

• oticanje stopala, gležnja ili noge, obično s jedne strane
• grčevita bol u zahvaćenoj nozi koja obično počinje u potkoljenici
• jaka, neobjašnjiva bol u stopalu i gležnju
• područje kože koje se čini toplije od kože u okolnim područjima
• koža na zahvaćenom području postaje blijeda ili crvenkasta ili plavkasta, ovisno o tonu kože

Osobe s DVT-om gornjih ekstremiteta ili krvnim ugruškom u ruci možda neće osjetiti simptome. Ako se pojave, uobičajeni simptomi uključuju:

• bol u vratu
• bol u ramenu
• oticanje ruke ili šake
• plavu ili tamniju boju kože
• bol koja se seli iz ruke u podlakticu
• slabost u ruci

Ljudi možda neće saznati da imaju DVT dok se ne podvrgnu hitnom liječenju plućne embolije.

Do plućne embolije može doći kada se DVT ugrušak pomakne iz ruke ili noge u pluća. Kada se arterija u plućima začepi, to je stanje opasno po život i zahtijeva hitnu pomoć.

Dijagnoza duboke venske tromboze

Ako osoba posumnja da možda ima DVT, trebala bi odmah potražiti liječničku pomoć. Liječnik će postaviti pitanja o simptomima i povijesti bolesti prije obavljanja fizičkog pregleda.

Liječnik obično neće moći dijagnosticirati DVT samo putem simptoma i može preporučiti pretrage, uključujući:

• Test D-dimera: D-dimer je fragment proteina koji je prisutan u krvi nakon što fibrinoliza krvnog ugruška razgradi krvni ugrušak. Rezultat testa koji otkriva više od određene količine D-dimera ukazuje na mogući krvni ugrušak. Međutim, ovaj test možda neće biti pouzdan kod osoba s određenim upalnim stanjima i nakon operacije.
• Ultrazvuk: Ova vrsta skeniranja može otkriti ugruške u venama, promjene u protoku krvi i je li ugrušak akutan ili kroničan.
• Venogram: liječnik može zatražiti ovu snimku ako ultrazvuk i testovi D-dimera ne daju dovoljno informacija. Liječnik ubrizgava boju u venu u stopalu, koljenu ili preponama. X-zrake mogu pratiti boju dok se kreće kako bi se otkrilo mjesto krvnog ugruška.
• Druge slikovne pretrage: MRI i CT pretrage mogu istaknuti prisutnost ugruška. Ove pretrage mogu identificirati krvne ugruške tijekom testiranja drugih zdravstvenih stanja.

Liječenje duboke venske tromboze

• Antikoagulansi (ponekad nazvani razrjeđivači krvi)
• Lijekovi za otapanje ugrušaka

Za duboku vensku trombozu, glavni cilj liječnika je spriječiti plućnu emboliju. U početku može biti potrebna hospitalizacija, ali zbog napretka u liječenju, većina ljudi s dubokom venskom trombozom može se liječiti kod kuće. Odmor u krevetu je nepotreban, osim za ublažavanje simptoma. Ljudi mogu biti aktivni koliko žele. Tjelesna aktivnost ne povećava rizik da će se krvni ugrušak osloboditi i uzrokovati plućnu emboliju.

Liječenje se obično sastoji od:

• Antikoagulantni lijekovi (najčešće)
• Lijekovi za otapanje ugrušaka
• Rijetko, filtar za blokiranje ugrušaka (kišobran)

Antikoagulantni lijekovi
Sve osobe s dubokom venskom trombozom dobivaju antikoagulantnu terapiju. Liječnici obično koriste heparin male molekularne težine (kao što je enoksaparin, dalteparin ili tinzaparin) ili fondaparinuks koji se daje injekcijom pod kožom (subkutano), praćenom oralnim uzimanjem varfarina. Injekcijski lijek djeluje odmah, ali varfarin treba nekoliko dana da bi bio potpuno učinkovit. Kada je varfarin u terapijskoj širini, ljudi prestaju uzimati injekcijski lijek. Za neke osobe (one s rakom ili onima koji imaju ponavljajuće probleme zgrušavanja usprkos liječenju antikoagulansima usta), liječnici jednostavno koriste injekcijski lijek i ne počinju s varfarinom.

Koliko dugo ljudi nastavljaju liječenje lijekovima (s varfarinom ili lijekom koji se ubrizgava) varira ovisno o stupnju rizika. Osobe čija je duboka venska tromboza posljedica specifičnog, privremenog uzroka (kao što je operacija ili lijek koji je prestao uzimati) obično nastavljaju antikoagulantnu terapiju 3 do 6 mjeseci. Kada određeni uzrok nije pronađen, ljudi obično uzimaju varfarin najmanje 6 mjeseci. Varfarin treba nastaviti neograničeno ako uzrok nije privremeni (na primjer, poremećaj zgrušavanja krvi) ili ako su ljudi imali dvije ili više epizoda tromboze dubokih vena.

Upotreba varfarina povećava rizik od krvarenja, i unutarnjeg i vanjskog. Da bi se rizik sveo na najmanju moguću mjeru, ljudi koji uzimaju varfarin moraju povremeno vaditi krvne nalaze da se vidi koliko im je krv razrijeđena. Liječnici zatim koriste rezultate testa krvi kako bi prilagodili dozu varfarina. Krvni se testovi obično obavljaju jednom ili dva puta tjedno tijekom 1 ili 2 mjeseca, a nakon toga svakih 4 do 6 tjedana. Različiti lijekovi i hrana utječu na razgradnju i metabolizam varfarina interakcije lijekova). Neki lijekovi i hrana povećavaju razgradnju čineći dozu varfarina manje djelotvornom i povećavajući rizik od pojave novog krvnog ugruška. Ostali lijekovi i hrana mogu usporiti razgradnju varfarina, što čini dozu djelotvornijom i stoga je vjerojatnije da će uzrokovati krvarenje. Neki su ljudi također osjetljiviji na varfarin i možda će im trebati testiranje osjetljivosti na varfarin kako bi liječnici mogli prilagoditi njihovu razinu.

Postoje noviji lijekovi koji se daju na usta da bi liječnici mogli koristiti kao alternativu varfarinu. Ovi lijekovi, nazvani izravni oralni antikoagulansi (DOAC), uključuju rivaroksaban, apiksaban, edoksaban i dabigatran. Ovi lijekovi imaju brži antikoagulacijski učinak od varfarina i jednako su učinkoviti kao i varfarin za liječenje krvnih ugrušaka. Za ove novije lijekove ljudi ne moraju imati česte krvne pretrage kako bi prilagodili dozu onako kako to rade s varfarinom, ali je rizik od krvarenja još uvijek povećan.

Pretjerano krvarenje, koje može biti opasno po život, najčešća je komplikacija antikoagulantnih lijekova. Čimbenici rizika za pretjerano krvarenje uključuju:

• dob 65 godina ili više
• nedavni srčani udar, moždani udar, ili krvarenje u probavnom traktu
• šećerna bolest
• bubrežno zatajivanje

Za osobe koje uzimaju varfarin, liječnici mogu dati vitamin K, transfuziju plazme (koja sadrži faktore zgrušavanja) ili koncentrat protrombinskog kompleksa kako bi zauzdali antikoagulaciju. Za osobe koje uzimaju heparin niske molekularne težine, liječnici mogu dati protamin kako bi barem djelomično zauzdali antikoagulaciju.

Noviji oralni antikoagulansi (rivaroksaban, apiksaban, edoksaban, dabigatran) koji se uzimaju oralno, uzrokuju manje epizoda ozbiljnog krvarenja nego varfarin, ali trenutno postoji antidot za samo jedan od tih lijekova (dabigatran) ako dođe do pretjeranog krvarenja. Liječnici testiraju antidote za druge lijekove.

Filter za blokiranje ugrušaka
Vrlo rijetko, ako se antikoagulansi ne mogu tolerirati, uzrokuju ozbiljne nuspojave ili ne uspijevaju spriječiti pojavu više ugrušaka, filter (kišobran) može se staviti unutar velike vene između srca i područja zahvaćenog trombozom dubokih vena. Obično, ako se postavi filter, on se ubacuje u donju šuplju venu, koja krv iz donjeg dijela tijela prazni u srce. Filter može uhvatiti emboluse te spriječiti da dođu do pluća, ali za razliku od antikoagulantnih lijekova, filteri ne sprječavaju stvaranje novih ugrušaka. Filteri su obično rezervirani za osobe kod kojih antikoagulantna terapija nije moguća ili nije učinkovita.

Filteri donje šuplje vene: Jedan od načina za sprečavanje plućne embolije
Kod ljudi koji imaju duboku vensku trombozu, krvni ugrušak može se osloboditi iz zahvaćene vene u nozi i putovati kroz krvotok. Ugrušak koji se oslobodi naziva se embolus.

Embolus putuje prema srcu i prolazi kroz desnu pretklijetku i klijetku u jednu od plućnih arterija, koje nose krv u pluća. Ugrušak se može ukotviti u arteriji u plućima i blokirati protok krvi, što dovodi do plućne embolije. Plućna embolija može biti opasna po život, ovisno o veličini blokirane arterije.

Da bi se spriječila plućna embolija, liječnici obično ordiniraju lijekove koji ograničavaju zgrušavanje krvi. Međutim, za neke osobe, liječnici mogu preporučiti da se filter (ranije nazvan kišobran) privremeno ili trajno smjesti u donju šuplju venu. Ovaj uređaj za filtriranje obično se preporučuje kada se lijekovi koji ograničavaju zgrušavanje (antikoagulansi ili razrjeđivači krvi) ne mogu koristiti, na primjer, kada osoba također ima krvarenje. Filter može uhvatiti emboluse prije nego stignu do srca, ali dopuštaju da krv slobodno protječe. Embolusi koji su zarobljeni ponekad se sami razgrade.

Međutim, filtri ne uklanjaju u potpunosti rizik od embolizacije. Ponekad se druge vene iz nogu povećavaju, omogućujući krvi i embolusima da zaobiđu filtar. Također, filteri se mogu olabaviti ili postati blokirani ugruškom. Filtri su mnogo manje učinkoviti u sprječavanju plućne embolije od liječenja antikoagulantima.

Lijekovi za otapanje ugrušaka
Liječnici proučavaju uporabu intravenskih lijekova, kao što je alteplaza, za otapanje krvnih ugrušaka. Ovi lijekovi (tzv. trombolitički, fibrinolitički lijekovi ili lijekovi za razbijanje ugrušaka) mogu se dati ako je krvni ugrušak prisutan manje od 48 sati. Nakon 48 sati u krvnom ugrušku počinje se razvijati ožiljno tkivo, što smanjuje mogućnost otapanja.

Liječnici ponekad koriste lijekove za otapanje ugrušaka u kombinaciji s metodama mehaničkog uklanjanja kod ljudi koji imaju velike ugruške u gornjoj nozi. U takvim slučajevima, liječnici mogu staviti malu, fleksibilnu cjevčicu (kateter) u blokiranu venu, ukloniti što je moguće više ugruška s instrumentom i primijeniti lijek za otapanje ugruška kroz kateter.

Liječenje komplikacija
Ako dođe do plućne embolije, liječenje uključuje kisik (putem maske ili nosne kanile), lijekovi protiv bolova (analgetici) i antikoagulanta terapija. Ako je plućna embolija opasna po život, daju se lijekovi za otapanje ugrušaka ili se obavlja operacija za uklanjanje embolusa.

Vene se nikada u potpunosti ne oporave nakon što se razvije duboka venska tromboza, a kirurški zahvat za popravak zalistaka vena je eksperimentalan. Elastične kompresijske čarape koje se nose ispod koljena mogu biti korisne ako se razvije kronična venska insuficijencija.

Ako se razvije (venski ulkus) , pravilno primijenjeni kompresijski zavoji mogu pomoći. Kada se ovi zavoji primjenjuju pažljivo jedanput ili dvaput tjedno, ulkus gotovo uvijek cijeli zbog poboljšanog protok krvi u venama. Ulkusi mogu postati upaljeni, a gnoj i smrdljivi iscjedak mogu se pojaviti na zavojima svaki put kad se promijene. Gnoj i iscjedak mogu se isprati s kože sapunom i vodom. Kreme, balzami i lijekovi za kožu bilo koje vrste imaju mali učinak.

Kada se protok krvi u venama poboljša, ulkus zacjeljuje sam od sebe. Nakon što je zacijelio, nošenje elastične čarape na dnevnoj bazi može spriječiti ponovnu pojavu ulkusa. Čarapa mora biti zamijenjena čim postane previše labava. Ako je moguće, osoba treba kupiti sedam čarapa ili par čarapa (ako su uključene obje noge) – za svaki dan u tjednu kako bi čarape ostale znatno dulje.

Rijetko, ulkusi koji ne zacijele zahtijevaju presađivanje kože. Nakon presađivanja mora se nositi elastična čarapa kako bi se spriječila ponovna pojava ulkusa.

Komplikacije

Komplikacije DVT-a mogu uključivati:

Plućna embolija (PE). PE je potencijalno po život opasna komplikacija povezana s DVT. Nastaje kada se krvni ugrušak (tromb) u nozi ili drugom dijelu tijela oslobodi i zaglavi u krvnoj žili u plućima.

Odmah potražite liječničku pomoć ako imate simptome PE. Oni uključuju iznenadnu otežano disanje, bol u prsima tijekom udisaja ili kašljanja, ubrzano disanje, ubrzan puls, osjećaj slabosti ili nesvjestice i iskašljavanje krvi.

Postflebitski sindrom. Oštećenje vena od krvnog ugruška smanjuje protok krvi u zahvaćenim područjima. Simptomi uključuju bol u nogama, oticanje nogu, promjene boje kože i rane na koži.

Komplikacije liječenja. Za liječenje DVT-a često se koriste razrjeđivači krvi. Krvarenje (hemoragija) je zabrinjavajuća nuspojava razrjeđivača krvi. Važno je redovito raditi krvne pretrage dok uzimate lijekove za razrjeđivanje krvi.

Kako mogu smanjiti rizik od duboke venske tromboze?

Nakon što imate DVT, morat ćete smanjiti rizik od budućih DVT/PE ugrušaka na sljedeći način:

Uzimanje lijekova točno onako kako vam kaže vaš liječnik.
Zakazivanje kontrolnih pregleda kod liječnika i laboratorija. Oni govore vašem liječniku koliko dobro djeluje vaše liječenje.

Promjena stila života, kao što je jedenje zdravije hrane, veća aktivnost i izbjegavanje duhanskih proizvoda.
Ako nikada niste imali DVT, ali imate povećan rizik od razvoja, svakako:

• Vježbajte mišiće potkoljenice ako morate dugo sjediti mirno. Ustanite i prošećite barem svakih pola sata ako ste na dugom letu. Ili izađite iz auta svakih sat vremena ako ste na dugom putu.
• Ustanite iz kreveta i krećite se što prije možete nakon što ste bolesni ili imate operaciju. Što se prije krenete, manje su šanse da ćete razviti DVT.
• Uzimajte lijekove ili koristite kompresijske čarape nakon operacije (ako vam ih liječnik propiše) kako biste smanjili rizik od ugruška.
• Obratite se svom liječniku prema uputama i slijedite njegove preporuke kako biste smanjili rizik od ugruška.

Reference:
https://www.hemed.hr/Default.aspx?sid=18510
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/deep-vein-thrombosis/symptoms-causes/syc-20352557
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/16911-deep-vein-thrombosis-dvt
https://www.healthline.com/health/deep-venous-thrombosis
https://www.medicalnewstoday.com/articles/153704

Slika preuzeta sa https://www.medicalnewstoday.com/articles/153704