Kronična bol je ona bol koja se nastavlja i nakon što je prošlo očekivano vrijeme oporavka od bolnog podražaja. Brojne bolesti i poremećaji mogu dovesti do kronične boli, kao što su upale, ozljede, metaboličke bolesti, migrena, neke zarazne bolesti poput herpesa te maligne bolesti.
Kronična bol je bol koja traje više od 3 mjeseca ili se ponavlja, traje duže od mjesec dana nakon prolaska akutne ozljede tkiva ili je vezana uz oštećenje koje ne može zacijeliti. Tu spadaju kronične bolesti (npr. karcinom, artritis, dijabetes) i ozljede (npr. hernijacija diska, oštećenje ligamenata). Liječi se farmakoterapijom i psihološkim metodama.
Kronične bolesti (npr. karcinom, reumatoidni artritis ili hernijacije diska) uzrokuju nociceptivnu ili neuropatsku stimulaciju koja je odgovorna za pojavu kronične boli. Međutim, kronični bolni podražaji senzibiliziraju i remodeliraju živčani sustav, od perifernih receptora do kore mozga. Uslijed senzibilizacije, bolna stanja koja bi se inače očitovala kao blaga ili trivijalna u slučaju kronične boli se doživljavaju kao izuzetno jaka bol. Psihološki faktori mogu također pojačati doživljaj boli. Kod nekih kroničnih bolnih stanja precipitirajući faktor je poznat (npr. kronična bol leđa nakon ozljede) dok je kod drugih stanja precipitirajući faktor nepoznat (npr. kronična glavobolja, atipična facijalna bol, kronična abdominalna bol).
U većine bolesnika, psihički procesi su jako povezani uz kroničnu bol, a ponekad su i najvažniji faktor (npr. karcinomska bol). Međutim, čak i kod tih bolesnika psihološki faktori obično igraju određenu ulogu. Bolesnici koji stalno moraju dokazivati da su bolesni radi dobivanja zdravstvene njege, pokrivanja troškova osiguranja ili odsustva s posla mogu nesvjesno pojačavati svoj doživljaj boli. Ova se reakcija razlikuje od simuliranja, koje predstavlja svjesno preuveličavanje simptoma zbog sekundarnog probitka (npr. bolovanje, invalidnina). Različiti vanjski faktori (npr. članovi obitelji, prijatelji) mogu pojačati ponašanje koje podržava kroničnu bol.
Kronična bol može voditi do psiholoških problema. Stalna, neprekidna bol utječe na aktivnost pa može izazvati depresiju i tjeskobu, prekinuti san, te ometati gotovo sve aktivnosti. Često je teško razlučiti uzrok od posljedice (učinka).
Međutim, u nekim slučajevima ljudi osjećaju kroničnu bol bez ikakve prethodne ozljede. Točni uzroci kronične boli bez ozljede nisu još dobro shvaćeni. Bol ponekad može proizaći iz temeljnog zdravstvenog stanja, kao što su:
- sindrom kroničnog umora: karakteriziran ekstremnim, dugotrajnim umorom koji je često popraćen boli
- endometrioza: bolni poremećaj koji se javlja kada sluznica maternice raste izvan maternice
- fibromijalgija: raširena bol u kostima i mišićima
- upalna bolest crijeva: skupina stanja koja uzrokuju bolnu, kroničnu upalu u probavnom traktu
- intersticijski cistitis: kronični poremećaj obilježen pritiskom i bolom u mjehuru
- disfunkcija temporomandibularnog zgloba (TMZ): stanje koje uzrokuje bolno škljocanje, pucanje ili zaključavanje čeljusti
- vulvodinija: kronična bol vulve koja se javlja bez očitog uzroka
Simptomi i znakovi kronične boli
Kronična bol često uzrokuje vegetativne simptome (npr. klonulost, poremećaj sna, slabiji apetit, gubitak okusa za hranu, mršavljenje, oslabljen libido, konstipacija), koji se razvijaju postupno. Stalna, neprekidna bol utječe na aktivnost pa može izazvati depresiju i tjeskobu, te ometati gotovo sve aktivnosti. Bolesnici mogu postati neaktivni, povući se iz društva, te postati zaokupljeni fizičkim zdravljem. Psihološko i socijalno oštećenje može biti teško, što uzrokuje stvarni gubitak funkcije.
Neki bolesnici, osobito oni bez jasno utvrđenog uzroka, imaju u anamnezi nepotrebne internističke i kirurške terapijske postupke, višestruke (i duple) dijagnostičke pretrage, uzimaju mnogo lijekova (što katkad vodi do zloporabe ili ovisnosti), te neprimjereno iskorištavaju zdravstveni sustav.
Kako se dijagnosticira kronična bol?
Bol se smatra kroničnom ako traje ili dolazi i prolazi (ponavlja se) dulje od tri mjeseca. Bol je obično simptom, pa liječnik mora utvrditi što uzrokuje vašu bol? Bol je subjektivna – samo osoba koja je osjeća može je identificirati i opisati – tako da liječnicima može biti teško utvrditi uzrok.
Ako imate dugotrajnu bol, obratite se svom liječniku. On će pokušati otkriti:
- Gdje je uzrok boli.
- Koliko je intenzivna (na skali od 0 do 10).
- Koliko se često javlja.
- Koliko utječe na vaš život i posao.
- Što je uzrok jače ili lakše boli.
- Imate li puno stresa ili tjeskobe u svom životu.
- Jeste li bili bolovali ili operirani.
Koji se testovi koriste za dijagnosticiranje kronične boli?
Liječnik će fizički pregledati vaše tijelo i napraviti pretrage kako bi potražio uzrok boli. Možda će vas podvrgnuti sljedećim testovima:
- Krvne pretrage.
- Elektromiografija za ispitivanje aktivnosti mišića.
- Slikovni testovi, kao što su X-zrake i MRI.
- Ispitivanje reagiraju li vaši živci ispravno.
- Testovi refleksa i ravnoteže.
- Testovi spinalne tekućine.
- Pretrage urina.
Liječenje kronične boli
Često multimodalna terapija (npr analgetici, metode fizikalne terapije, psihološke metode)
Specifične uzroke treba liječiti. Rana, agresivna terapija akutne boli može ograničiti ili spriječiti senzibilizaciju i remodeliranje i tako spriječiti nastanak kronične boli.
Mogu se primijeniti lijekovi ili fizikalne metode. Psihološki i bihevioralni tretmani obično pomažu. Mnogi bolesnicima čije su svakodnevne aktivnosti značajno uskraćene ili koji ne reagiraju na razumne terapijske pokušaje svoga liječnika, imaju koristi od multidisciplinarnog pristupa u specijaliziranim klinikama za liječenje boli.
Mnogi bolesnici su skloni liječiti bol kod kuće, iako ustanova može ponuditi naprednije načine liječenja boli. Također, liječenje i kontrola boli mogu biti ugroženi zbog određenih praksi u ustanovama; na primjer, ograničavanje posjeta, restrikcije u korištenju televizora i radija (koji pružaju korisnu distrakciju), te korištenja jastučića za grijanje (zbog straha od opeklina).
Lijekovi
- Analgetici uključuju
- NSAR
- Opioidi
Adjuvantni analgetici (npr. antidepresivi, antikonvulzivi – Lijekovi za neuropatsku bol)
Kod kronične boli često je potrebna uporaba jednog ili više lijekova s različitim mehanizmima djelovanja (racionalna polifarmacija). Pomoćni analgetici se najčešće primjenjuju za neuropatsku bol.
Opioidni analgetici korisni su u liječenju kronične boli zbog karcinoma ili drugih terminalnih bolesti. Oni se ponekad nedovoljno koriste u bolesnika s navedenim bolestima, što dovodi do nepotrebne boli i patnje.
Razlozi za nedovoljno liječenje uključuju:
- Podcjenjivanje efektivne doze
- Precjenjivanje opasnosti od štetnog djelovanja
Također, opioide ne bi trebalo uskratiti kod liječenja karcinomske boli; u takvim slučajevima, nuspojave se mogu spriječiti ili kontrolirati, a ovisnost ne zabrinjava.
Liječenje neopioidnim lijekovima i nefarmakološkim metodama preferira se kod kronične boli koja nije uzrokovana karcinomom ili drugom terminalnom bolesti. CDC je objavio guidelines for prescribing opioids for chronic pain. Za stalnu, umjerenu do tešku bol koja remeti bolesnikov svakodnevni život, treba uzeti u obzir opioide kada je očekivana korist veća od rizika. Faktori koje treba razmotriti:
- Koja je konvencionalna praksa liječenja
- Dolaze li drugi tretmani u obzir
- Ima li bolesnik neobično visok rizik od neželjenih učinaka od opioida
- Postoji li rizik od zlouporabe ili diverzije (aberantno ponašanje vezano uz uzimanje lijeka)
Kod propisivanja opioida za kroničnu boli, liječnici trebaju:
- Osigurati edukaciju i savjetovanje o zlouporabi: Teme trebaju uključivati rizik od kombiniranja opioida s alkoholom i anksioliticima te samostalnog podešavanja doze i uputu o sigurnom pohranjivanju lijeka. Pacijente također treba učiti kako pravilno raspolagati neiskorištenim lijekovima; oni bi trebali biti upućeni da ne daju opioide drugima i da se jave liječniku ako se javi sedacija.
- Procijenite rizik od zlouporabe i diverzije: čimbenici rizika uključujuću ranija ili trenutna prekomjerna konzumacija alkohola ili zloupotreba tvari (lijekova, droga), obiteljska anamneza alkoholizma ili zloupotrebe tvari, i raniji ili sadašnji psihički poremećaj. Povijest upotrebe kontrolirane tvari u bolesnika treba nadgledati pomoću podataka iz državnih programa za nadzor lijekova na recept (PDMP). Trenutačne preporuke su da treba provesti nadzor PDMP-om na početku propisivanja opioida i prilikom svakog ponovnog propisivanja ili barem svaka 3 mj. Prisutnost rizičnih čimbenika ne predstavlja uvijek kontraindikaciju za liječenje opioidima. Međutim, ako bolesnici imaju čimbenike rizika, treba ih uputiti stručnjaku za liječenje boli, ili liječnik treba poduzeti posebne mjere opreza kako bi se spriječila zlouporaba; ove mjere mogu uključivati propisivanje samo male količine (koji zahtijevaju česte posjete liječniku), ne propisivati ponovno recept koji se navodno izgubio te analizirati urin prije početka liječenja opioidima te naknadno periodično (npr. baren jednom godišnje) kako bi se potvrdilo da bolesnik uzima opioid, a ne daje ih drugima.
- Bubprenorfin ili metadon mogu propisivati samo oni koji se educirani o njihovim specifičnim učincima i nuspojava.
- Razmislite o propisivanju naloksona ako su pacijenti izloženi riziku od predoziranja, ali još uvijek zahtijevaju terapiju opioidima: liječnici bi trebali razgovarati o rizicima predoziranja i respiratorne depresije s pacijentom i članovima obitelji. Čimbenici rizika za predoziranje su postojeći komorbiditeti, neizbježna istodobna primjena drugih lijekova (npr. benzodiazepini), anamneza predoziranja ili poremećaja ponašanja vezanog uz zlouporabu tvari te upotreba visokih doza opioida (≥ 50 oralnih ekvivalentata morfina dnevno [OMME]).
- Dobiti pristanak, kada je to moguće, kako bi se pojasnili ciljevi, očekivanja i rizici liječenja, kao i moguće liječenje neopioidnim metodama.
- Redovito preispitajte opseg smanjenja boli, funkcionalno poboljšanje i nuspojave, tražite znakove koji upućuju na zlouporabe: npr. napravite kontrolu unutra 4 tjedna od početka liječenja, prilikom povećanja doze, a najmanje svaka 3 mj.
- Ponovno procijenite potencijalne koristi i rizike ako doza opioida prelazi 50 mg OMME / dan i izbjegavajte prekoračenje 90 mg OMME / dan kada je to moguće.
Ranije su se opioidi dugog djelovanja preferirali u odnosu na opioide s trenutnim otpuštanjem u liječenju kronične boli; međutim, doze opioida dugog djelovanja često su veće i mogu imati više štetnih učinaka. Sadašnje smjernice naglašavaju da bi liječnici na početku terapije opioidima za kroničnu bol trebali propisati opioide s trenutnim otpuštanjem umjesto opioida dugog djelovanja. Također, korištenje najniže djelotvorne doze (čak i za opioide s trenutnim otpuštanjem) poželjnije je od prelaska na opioid dugog djelovanja.
Čim bolovi nestanu, bolesnici obično trebaju pomoć kako bi smanjili uzimanje opioida. Ako uz bol istodobno postoji i depresija, trebalo bi uzimati antidepresive.
Ovisno o stanju, odlučuje se o davanju injekcije u zglob ili intraspinalno, blokadi živca, neurosmodulaciji (stimulacija kralježnične moždine) ili neuraksijalnoj infuziji.
Metode fizikalne terapije
Mnogim bolesnicima koristi fizikalna terapija ili okupacijska terapija. Nanošenje lokalnog analgetika pomoću raspršivača uz masažu i istezanje može ublažiti bol koja potječe od mišića i fascija. Nekim bolesnicima treba ortoza.
Korisna može biti i stimulacija kralježične moždine.
Psihološke metode
Bihevioralna terapija može poboljšati svakodnevno funkcioniranje bolesnika, čak i bez smanjivanja bolova. Bolesnici trebaju voditi dnevnik svakodnevnih aktivnosti što omogućava otkrivanje područja koja treba mijenjati. Liječnik predlaže specifične mjere koje će dovesti do postupnog povećanja fizičke aktivnosti i društvenog angažmana. Propisane aktivnosti bi se trebale postupno povećavati, a bol ne bi trebala sprječavati njihovo provođenje. S takvim povećanjem aktivnosti bolesnici se rjeđe žale na bol.
Korisne su različite kognitivno-bihevioralne tehnike za kontrolu boli (npr. vježbe relaksacije, tehnike za odvlačenje pažnje, hipnoza i biofeedback). Bolesnici se mogu podučiti distrakciji pomoću vizualizacije (maštom se stvara osjećaj ugode i mira – npr. zamišljajući odmaranje na plaži ili ležanje u visećoj mreži). Ostale kognitivno-bihevioralne tehnike (npr. samo-hipnoza) mogu zahtijevati trening od strane stručnjaka.
Isto tako, treba obeshrabriti reakciju i stav članova obitelji ili poslovnih suradnika koji potenciraju neadekvatno bolesnikovo ponašanje (npr. stalno raspitivanje o bolesnikovom zdravstvenom stanju ili naglašavanje da bolesnik nije u stanju obaviti niti sitne poslove). I sam liječnik treba izbjegavati takvo ponašanje i negodovati pri njegovoj pojavi, ali i pohvaliti svaki terapijski napredak te, naravno, suzbiti bol dok se ne postigne zadovoljavajući oporavak funkcija.
Reference:
https://www.healthline.com/health/chronic-pain
https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/chronic-pain
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/4798-chronic-pain
https://hemed.hr/Default.aspx?sid=13657
http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/neurologija/bol/kronicna-bol
https://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/26393/Lijecenje-kronicne-boli.html
Slika preuzeta sa https://www.pexels.com/photo/woman-crying-568021/
