Lepra (guba)

Lepra (guba) – uzrok, simptomi i liječenje

Simptomi

Lepra, guba ili Hansenova bolest kronična je i zarazna bolest koju uzrokuje bakterija Mycobacterium leprae. Najčešće zahvaća kožu, sluznicu gornjeg dijela dišnog sustava i usne šupljine te prodire do perifernih živaca. Iako nije jako zarazna bolest, prijenos je moguć kapljičnim putem tijekom duljeg i češćeg kontakta sa zaraženom osobom.

Postoje tri osnovna tipa bolesti, a to su tuberkuliodna, lepromatozna i granična lepra. Kod tuberkuliodne lepre vidljive su manje promjene na koži u obliku nedostatka pigmenta, gubitka kose i finog osjeta na zahvaćenim predjelima, a napredovanjem bolesti stvaraju se rane. Drugi oblik je lepromatozna lepra u kojoj se razvijaju karakteristični kožni čvorići s izraženim propadanjem tkiva i gubitkom osjeta. Ovaj oblik bolesti poznatiji je zbog karakterističnog izgleda lica oboljelih i često je prisutan u literaturi i u povijesnim filmovima. Treći oblik je vrsta lepre koja uključuje simptome i tuberkuloidne i lepromatozne gube. Granična lepra se naziva i dimorfna lepra.

Bolest vrlo sporo napreduje i traje dulje od dvadeset godina. Zbog propadanja tkiva i živaca neliječena lepra i danas dovodi do invalidnosti, ali i socijalne diskriminacije oboljelih i njihovih obitelji.

Uzročnika lepre otkrio je norveški liječnik Gerhard Henrik Armauer Hansen 1873. godine u Bergenu, no prvi lijek za liječenje te bolesti, dapson, kemijski diamindifenilsulfon, otkriven je tek 1940. godine. Uzročnik lepre s vremenom je razvio otpornost na dapson te se od 1984. za liječenje koristi kombinacija dapsona te antibiotika rifampicina i klofazimina. Liječenje traje od šest mjeseci do godine dana i bolest je u potpunosti izlječiva, a lijekove besplatno dijeli Svjetska zdravstvena organizacija u svim epidemijskim područjima.

Lepra uzrok

Ljudi su glavni prirodni rezervoar za M. leprae. Pasanci su jedini poznati izvor infekcije osim ljudi iako mogu postojati i drugi životinjski i ekološki rezervoari.

Pretpostavljamo da se lepra širi s osobe na osobu, kapljično i putem sekreta. Uobičajenim i kratkotrajnim kontaktima (poput dodira oboljele osobe) se bolest ne širi. Otprilike polovica oboljelih od gube se zarazila bolešću putem bliskog, dugotrajnog kontakta s drugom zaraženom osobom. Čak i nakon kontakta s bakterijama, većina ljudi ne razvije klinički manifestnu bolest. Čak i zdravstveni radnici koji rade dugi niz godina s ljudima koji imaju lepru ne obole. Većina (95%) imunokompetentnih ljudi koji su zaraženi s M. leprae ne razviju bolest zbog učinkovitog imuniteta. Kod ljudi koji razviju bolest najvjerojatnije postoji genetska predispozicija koja nije još posve objašnjena.

M. leprae raste sporo – kolonije se udvostruče za 2 tjedna. Uobičajena inkubacija iznosi od 6 mjeseci do 10 godina. Kad se jednom infekcija razvije može doći do hematogenog rasapa.

Klasifikacija

Lepra se može kategorizirati prema vrsti i broju područja kože koja su zahvaćena:

  • paucibacilarna: ≤ 5 kožnih lezija bez bakterija pronađenih na uzorcima iz tih područja
  • multibacilarna: ≥ 6 lezija kože ili bakterije izolirane na uzorcima kožnih lezija ili oboje

Lepra se može klasificirati i prema staničnom odgovoru i kliničkoj manifestaciji:

  • tuberkuloid
  • lepromatozna
  • granična

Osobe s tuberkuloidnom leprom u pravilu imaju snažan odgovor posredovan stanicama što ograničava bolest na nekoliko kožnih tvorbi (paucibacilarna lepra), a bolest je blaža i manje kontagiozna. Osobe s lepromatoznom i graničnom leprom tipično imaju slabu staničnu imunost na M. leprae i imaju težu, sistemsku infekciju s difuznom bakterijskom infiltracijom kože, živaca i drugih organa (npr. nosa, testisa, bubrega). Oni imaju više lezija kože (multibacilarna lepra) te su kontagiozniji.

O vrsti lepre u obje klasifikacije ovisi:

  • dugoročna prognoza
  • komplikacije
  • antibiotska terapija i trajanje liječenja

Lepra – znakovi i simptomi

Simptomi uglavnom zahvaćaju kožu, živce i sluznice (mekana, vlažna područja unutar tjelesnih otvora).

Bolest može uzrokovati kožne simptome kao što su:

  • Promjena pigmentacije na koži, obično ravnog oblika, koje mogu izgledati izblijedjele (svjetlije od okolne kože) i utrnute
  • Izrasline (noduli) na koži
  • Debela, kruta ili suha koža
  • Bezbolni čirevi na tabanima
  • Bezbolna oteklina ili kvržice na licu ili ušnim školjkama
  • Gubitak obrva ili trepavica

Simptomi uzrokovani oštećenjem živaca su:

  • Utrnulost zahvaćenih područja kože
  • Slabost ili paraliza mišića (osobito u rukama i stopalima)
  • Povećani živci (osobito oni oko lakta i koljena te sa strane vrata)
  • Problemi s očima koji mogu dovesti do sljepoće (kada su zahvaćeni facijalni živci)

Simptomi uzrokovani bolešću na sluznicama su:

  • Začepljen nos
  • Krvarenje iz nosa

Budući da Hansenova bolest utječe na živce, može doći do gubitka osjećaja ili osjeta. Kada dođe do gubitka osjeta, ozljede poput opeklina mogu proći nezapaženo. Budući da možda nećete osjetiti bol koja bi vas mogla upozoriti na štetu na vašem tijelu, budite posebno oprezni kako biste osigurali da zahvaćeni dijelovi vašeg tijela nisu ozlijeđeni.

Ako se ne liječi, znakovi uznapredovale lepre mogu uključivati:

  • Paraliza i sakaćenje ruku i stopala
  • Skraćivanje prstiju na nogama i rukama zbog reapsorpcije
  • Kronični čirevi koji ne zacjeljuju na dnu stopala
  • Sljepoća
  • Gubitak obrva
  • Unakaženost nosa

Druge komplikacije koje se ponekad mogu pojaviti su:

  • Bolni ili osjetljivi živci
  • Crvenilo i bol oko zahvaćenog područja
  • Osjećaj pečenja u koži

Komplikacije

Najteže komplikacije razvijaju se zbog oštećenja živaca zbog čega slabi osjet i posljedično pacijenti ne osjećaju bol ni temperaturu u zahvaćenim područjima. Pacijenti se mogu nesvjesno opeći, porezati ili ozlijediti na neki drugi način. Ponavljajuća oštećenja mogu dovesti do gubitka prstiju. Slabost mišića može dovesti do deformacija.

Papule i čvorići mogu značajno deformirati lice.

Ostala područja tijela koja mogu biti zahvaćena:

Stopala: ulceracije na tabanima sa sekundarnom infekcijom su glavni uzrok morbiditeta te otežavaju hodanje zbog boli.
Nos: oštećenje nosne sluznice može dovesti do kronične nazalne kongestije i krvarenja iz nosa te, ako se ne liječi, do erozije i propadanja nosnog septuma.
Oči: iritis može dovesti do glaukoma, a neosjetljivost rožnice može dovesti do ožiljaka i sljepoće.
Seksualna funkcija: Muškarci s lepromatoznom leprom mogu imati erektilnu disfunkciju i neplodnost. Infekcija može smanjiti stvaranje testosterona i proizvodnju sperme u testisima.
Bubrezi: amiloidoza i posljedično zatajenje bubrega se ponekad viđaju kod pacijenata sa lepromatonom leprom.

Leprozne reakcije

Tijekom neliječene ili čak liječene lepre, imunološki sustav može proizvesti upalne reakcije. Postoje dva tipa.

Reakcije 1. tipa nastaju uslijed spontanog pojačanja stanične imunosti. Ove reakcije mogu izazvati vrućicu i upalu postojećih lezija kože i perifernih živaca što rezultira edemom i eritemom kože te osjetljivošću i pogoršanjem funkcije živaca. Te reakcije, osobito ako se ne liječe dovoljno rano, mogu značajno doprinijeti oštećenju živaca. Budući da je imunološki odgovor pojačan, nazivaju se obrnutim reakcijama, usprkos očitom kliničkom pogoršanju.

Reakcije 2. tipa (eritema nodosum leprosum ili ENL) su sustavne upalne reakcije koje nalikuju vaskulitisu ili panikulitisu i vjerojatno uključuju depozite cirkulirajućih imunokompleksa ili pojačanu aktivnost T-pomagačkih stanica. Manje su uobičajene nakon što se klofazimin doda režimu lijekova. Pacijenti mogu imati eritematozne i bolne papule ili čvoriće koji se mogu pretvoriti u pustule i ulkuse praćene vrućicom, neuritisom, limfadenitisom, orhitisom, artritisom (osobito velikih zglobova, npr. koljena) i glomerulonefritisom. Hemoliza ili supresija koštane srži mogu dovesti do anemije, a hepatitis može uzrokovati blage poremećaje testova jetrene funkcije.

Lepra dijagnoza

Da bi dijagnosticirali lepru, zdravstveni radnici traže barem jedan od ovih temeljnih znakova:

  • Barem jedan dio kože bez boje (blijed ili crvenkast) i utrnuo
  • Jedan ili više zadebljanih ili uvećanih perifernih živaca s gubitkom osjeta
  • Pozitivni rezultati razmaza kože. Ovdje se napravi skroman rez na koži ušnih resica, laktova ili koljena i izvadi se uzorak. Zatim se uzorak ispituje na prisutnost bakterije.

Dalje, kako bi se potvrdila dijagnoza lepre, izvodi se biopsija kože ili živaca. Za biopsiju kože, uzorak se uzima s rubova kožnih mrlja za daljnje ispitivanje pod mikroskopom. A za biopsiju živca, iz zadebljalog perifernog živca izvlači se mali komad materijala kako bi se pomnije ispitao.

Dok su neki serološki testovi (krvni testovi koji traže antitijela) razvijeni za otkrivanje gube, trenutačno nisu dovoljno osjetljivi da bi se na njih moglo pouzdati u postavljanju dijagnoze.

Lepra se javlja u kontinuitetu: neki su slučajevi blagi, pogađaju nekoliko područja kože, dok su drugi ozbiljniji, zahvaćaju mnoga područja kože i uzrokuju oštećenje živaca i organa što može dovesti do unakaženosti. Dok neki liječnici i znanstvenici koriste složeniji sustav za definiranje i kategoriziranje različitih oblika gube, većina koristi sljedeću dvosmjernu, jednostavniju klasifikaciju.

Paucibacilarna lepra (PL). Ova klasifikacija, koja uključuje neodređenu, tuberkuloidnu i graničnu tuberkuloidnu gubu, temelji se na negativnom razmazu kože, što znači da pacijenti imaju relativno malo bakterija u koži i živcima. S PL leprom, pojedinci najvjerojatnije imaju pet ili manje zahvaćenih područja kože, iako ih ponekad ima više.

Multibacilarna lepra (ML) Pojedinci u ovoj kategoriji imaju velik broj bakterija prisutnih u koži i živcima, a njihovi simptomi su rašireniji. Oni s ML gubom obično imaju šest ili više zahvaćenih područja kože. Pacijenti mogu doživjeti zadebljanje perifernih živaca i organa, kao što su oči, nos i testisi, a mogu biti zahvaćene i kosti. Multibacilarna lepra obuhvaća lepromatoznu lepru srednje granice, lepromatoznu lepru na graničnoj liniji i lepromatoznu gubu.

Lepra – liječenje i prevencija

Uz liječenje, zdravstvene posljedice su često male, no kozmetičke promjene mogu izazvati izopćavanje bolesnika i njihovih obitelji.

Lijekovi: Glavni lijek je dapson 50 do 100 mg PO 1×/dan (1 do 2 mg/kg u djece). Neželjeni učinci su hemoliza i anemija (obično blaga); alergijske dermatoze koje mogu biti teške, te, rijetko sindrom koji obuhvaća eksfolijativni dermatitis, visoku vrućicu i diferencijalnu krvnu sliku sličnu mononukleozi (dapsonski sindrom). Premda je opisana i na dapson otporna lepra, otpornost je obično tek djelomična, te bolesnici odgovaraju na uobičajene doze dapsona.

Rifampicin (RIF) na M. leprae djeluje ponajprije baktericidno. Međutim, u mnogim zemljama u razvoju je preskup da bi se primjenjivao u preporučenoj dozi od 600 mg PO 1×/dan. Neželjeni učinci su hepatotoksičnost, sindrom sličan gripi, te rijetko, trombocitopenija i zatajenje bubrega, kad se primjenjuje povremeno.

Klofazimin, fenazinska boja koja je po aktivnosti protiv M. leprae slična dapsonu se primjenjuje na usta u dozama od 50 mg 1×/dan do 100 mg 3×/tjedan; 300 mg 1×/ mjesečno umjereno pomaže u sprječavanju tipa 2 lepromatozne reakcije i možda reakcija tipa 1. Neželjeni učinci su probavno nepodnošenje i nejednolično crvenkasto crno obojenje kože.

Također je učinkovit i etionamid 250 do 500 mg PO 1×/dan. Međutim, budući da često izaziva nadražaj probavnog sustava a može izazvati i disfunkciju jetre, osobito kad se primjenjuje s RIF, ne preporučuje se ukoliko se parametri jetrene funkcije ne može redovito kontrolirati.

Nedavno je otkriveno kako 3 antibiotika, minociklin (100 mg PO 1×/dan), klaritromicin (500 mg PO 2×/dan) i ofloksacin (400 mg PO 1×/dan) brzo ubijaju M. leprae i smanjuju infiltraciju dermisa. Njihova kombinirana baktericidna aktivnost protiv M. leprae je veća od dapsonske, klofaziminske i etionamidske, ali ne i one RIF. Samo se minociklin pokazao bezopasnim za dugotrajnu primjenu, kakva je potrebna kod lepre.

Preporučeni farmakoterapijski režimi: Premda je antibiotsko liječenje učinkovito, optimalni način primjene nije siguran. Testiranje osjetljivosti na lijekove u miševa se često preporučuje za lepromatozne i granične bolesnike, osobito u SAD–u.

SZO za liječenje svih oblika lepre preporučuje primjenu više lijekova. Kod lepromatozne lepre potrebna je intenzivnija i dugotrajnija primjena nego kod tuberkuloidne lepre. Za odrasle bolesnike SZO zagovara primjenu dapsona 100 mg 1×/dan, klofazimina 50 mg 1×/dan plus 300 mg 1×/ mjesec te RIF 600 mg 1×/mjesec, barem 2 god. ili dok rezultati biopsija kože ne budu negativni (obično za oko 5 god.). Za bolesnike s tuberkuloidnom leprom, bez dokazanih acidorezistentnih bacila, SZO preporučuje dapson 100 mg 1×/dan i RIF 600 mg 1×/mjesec, 6 mjeseci. Mnogi stručnjaci u Indiji preporučuju da se liječenje produlji na 1 god.

U SAD–u se lepromatozna lepra obično liječi RIF–om 600 mg 1×/dan tijekom 2 do 3 god., uz dapson 100 mg 1×/dan doživotno. Tuberkuloidna lepra se liječi dapsonom 100 mg 1×/dan, 5 godina. Savjete o dijagnostici i liječenju daje National Hansen’s Disease Program u Baton Rougeu, LA (1–800–642– 2477).

Lepromatozne reakcije: Bolesnicima s reakcijama tipa 1 (osim za blage kožne upale) se daje prednizon 40 do 60 mg PO 1×/dan u početku, a zatim niska doza održavanja (često čak 10 do 15 mg 1×/dan) nekoliko mjeseci. Blagu upalu kože ne treba liječiti.

Prvi i 2. napad ENL se mogu, ako su blagi, liječiti acetilsalicilnom kiselinom (ASK), ili ako su izraženi tjedan dana, prednizonom 40 do 60 mg PO 1×/dan uz antibiotike. Kod recidiva, lijek izbora je talidomid 100 do 300 mg PO 1×/dan (u SAD–u dostupan preko National Hansen’s Disease Program). Međutim, zbog teratogenosti, talidomid ne treba davati ženama koje mogu zatrudnjeti. Neželjeni učinci su blaga opstipacija, blaga leukopenija i sedacija.

Prevencija: BCG cjepivo i dapson pokazali su se tek neznatno učinkovitima te se ne preporučuju. Budući da je bolest vrlo slabo zarazna, povijesno izopćivanje nema znanstvenu osnovu. Razumne mjere predostrožnosti su izbjegavanje neposrednog dodira s izlučevinama i tkivima zaraženih osoba.

Reference:
http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/infektologija/mikobakterije/lepra
https://www.cdc.gov/leprosy/treatment/index.html
https://www.adiva.hr/adiva/rijec-farmaceuta/znate-li-sto-je-lepra-bolest-od-koje-su-lijeceni-milijuni-ljudi/
https://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/guide/leprosy-symptoms-treatments-history
https://www.hemed.hr/Default.aspx?sid=13448
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23043-leprosy-hansens-disease
https://www.everydayhealth.com/leprosy/

Slika preuzeta sa https://apps.who.int/mediacentre/multimedia/2002/ind_leprosy/en/index.html

Odgovori

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Obavezna polja su označena sa *