Malapsorpcija – uzrok, simptomi i liječenje

Malapsorpcija je pojam koji označava nedovoljnu apsorpciju hranjivih tvari uslijed poremećaja probave, apsorpcije ili transporta.

Malapsorpcija obuhvaća makronutrijente (npr. bjelančevine, ugljikohidrate, masti) ili mikronutrijente (npr. vitamine, minerale), uzrokujući prekomjerno izlučivanje masti stolicom, manjak hranjivih tvari i gastrointestinalne simptome. Malapsorpcija može biti globalna, sa smanjenom apsorpcijom gotovo svih hranjivih tvari, ili djelomična (izolirana), s malapsorpcijom samo određenih hranjivih tvari.

Uzroci malapsorpcije

Malapsorpcija je rezultat poremećaja u barem jednom dijelu probave osobe.

Probava počinje kada enzimi u nečijoj slini počnu razgrađivati hranu na manje dijelove koje tijelo može apsorbirati.
Enzimi nastavljaju razgrađivati hranu dok ona putuje kroz jednjak, želudac te debelo i tanko crijevo prije nego što napusti tijelo kao otpadni produkt.

Malapsorpcija se može pojaviti ako netko nema dovoljno probavnih enzima, ako su prisutne bakterije ili drugi strani napadači ili je kretanje u tankom ili debelom crijevu brže nego inače.

Postoji mnogo različitih poremećaja malapsorpcije, a svaki ima drugačiji temeljni uzrok. Liječnici obično klasificiraju vrste poremećaja malapsorpcije prema simptomima koje uzrokuju.

Klasifikacija malapsorpcije

Kardiovaskularni poremećaji

• kongestivno zatajenje srca
• konstriktivni perikarditis
• mezenterična vaskularna insuficijencija

Poremećaji izazvani lijekovima

Uzimanje sljedećih lijekova može dovesti do poremećaja malapsorpcije:

• kolestiramin
• kolhicin
• iritantni laksativi
• neomicin
• fenindion

Poremećena probava

• operacija želuca, kao što je želučana premosnica ili operacija za gubitak težine
• gastrinoma

Neadekvatna upijajuća površina

• jejunoilealna premosnica
• sindrom kratkog crijeva

Infekcija

• akutni infektivni enteritis
• parazitske infekcije, kao što je giardija ili helmintijaza
• tropske spru
• Whippleova bolest

Abnormalnosti crijevne sluznice

• amiloidoza
• Crohnova bolest
• cistinurija
• eozinofilni enteritis
• netropska spru

Limfna opstrukcija

• intestinalni limfom
• limfangiektazija
• tuberkuloza

Smanjena koncentracija žučnih soli

• prekomjerno razmnožavanje bakterija iz tankog crijeva
• ilealna resekcija ili bolest
• bolest jetre

Neke vrste sindroma malapsorpcije ne spadaju ni u jednu kategoriju. To uključuje stanja kao što je dijabetes melitus, karcinoidni sindrom i mastocitoza.

Čimbenici rizika od malapsorpcije

• Obiteljska povijest cistične fibroze, celijakije, IBD-a ili drugih stanja povezanih s malapsorpcijom.
• Nedavna operacija abdomena
• Korištenje velikih količina lijekova, poput laksativa ili određenih antibiotika
• Moguća izloženost parazitima ili bakterijskim infekcijama tijekom putovanja ili određene hrane
• Pretjerano konzumiranje alkohola

Simptomi malapsorpcije

Simptomi malapsorpcije uzrokovani su pojačanim prolaskom neapsorbiranih hranjivih tvari kroz probavni trakt ili nutritivnim nedostatkom koji je posljedica neadekvatne apsorpcije.

Najčešći simptom malapsorpcije je:

Kronični proljev

Kada postoji neadekvatna apsorpcija masti u probavnom traktu, stolica sadrži višak masnoće i svijetle je boje, mekana, glomazna, masna i neobično smrdljiva (takva stolica naziva se steatoreja). Stolica može plutati ili se zalijepiti za WC školjku i teško ju je isprati. Neadekvatna apsorpcija određenih šećera može uzrokovati eksplozivni proljev i nadutost trbuha.

Malapsorpcija može uzrokovati nedostatak svih hranjivih tvari ili selektivne nedostatke proteina, masti, šećera, vitamina ili minerala. Osobe s malapsorpcijom obično gube na težini ili imaju poteškoća u održavanju tjelesne težine unatoč adekvatnoj konzumaciji hrane. Žene mogu prestati imati menstruaciju.

Simptomi se razlikuju ovisno o specifičnim nedostacima. Na primjer, nedostatak proteina može uzrokovati oticanje i nakupljanje tekućine (edem) bilo gdje po tijelu, suhu kožu i gubitak kose. Anemija (uzrokovana nedostatkom vitamina ili željeza) može uzrokovati umor i slabost.

Dijagnoza malapsorpcije

• Dijagnoza se obično klinički jasno vidi iz detaljne anamneze.
• Krvni testovi na posljedice malnutricije.
• Testiranje stolice na mast u slučaju nejasne situacije
• Uzrok dijagnosticiran endoskopijom, X-zrakama ili drugim testovima na temelju nalaza.

Na malapsorpciju treba promišljati u bolesnika s kroničnim proljevom, gubitkom tjelesne težine i anemijom. Uzrok je ponekad očigledan. Na primjer, pacijenti s malapsorpcijom zbog kroničnog pankreatitisa obično su imali prethodne epizode akutnih pankreatitisa. Bolesnici s celijakijom obično imaju dugotrajni proljev koji se pogoršava nakon uzimanja glutena ili imaju herpetiformni dermatitis. Ciroza i karcinom gušterače obično se očituju žuticom. Distenzija abdomena, pojačani vjetrovi te vodenasti proljevi 30 do 90 minuta nakon unosa ugljikohidrata upućuju na manjak enzima disaharidaze, obično laktaze. Prethodne resekcije tankog crijeva upućuju na sindrom kratkog crijeva.

Ukoliko anamneza upućuje na specifični uzrok, u tom smjeru treba indicirati daljnje pretrage (vidi sliku ispod). Ako uzrok nije odmah jasan, krvni testovi se koriste kao screening alati (kompletna krvna slika, feritin, vitamina B12, folna kiselina, kalcij, albumin, kolesterol, PT). Rezultati ispitivanja mogu sugerirati dijagnozu i/ili potrebu za daljnjim testiranjima.

Kod makrocitne anemije potrebno je odrediti serumske vrijednosti folata i vitamina B12. Manjak folata je čest kod poremećaja sluznice proksimalnog dijela tankog crijeva (npr. celijakije, tropske spru, Whippleove bolesti). Niske vrijednosti B12 viđamo kod perniciozne anemije, kronične upale gušterače, bakterijske proliferacije i bolesti terminalnog ileuma. Nalaz niskih vrijednosti B12 i povišenih vrijednosti folata upućuje na bakterijsku proliferaciju, budući da crijevne bakterije koriste vitamin B12 i sintetiziraju folate.

Mikrocitna anemija upućuje na manjak željeza a često nastaje kod celijakije. Albumini su pokazatelji općeg nutritivnog statusa. Sniženi albumini mogu biti posljedica smanjenog unosa, smanjene sinteze ili gubitka proteina. Niski serumski karoten (prekursor vitamina A) upućuje na malapsorpciju ukoliko je unos karotena adekvatan.

Potvrđivanje dijagnoze malapsorpcije

Pretrage za dijagnosticiranje malapsorpcije treba poduzeti kad su simptomi nejasni a etiologija nepoznata. Većina se tih pretraga oslanja na procjenu malapsorpcije masti budući da je te vrijednosti lako izmjeriti. Utvrđivanje malapsorpcije ugljikohidrata nije od koristi kad je steatoreja dokumentirana. Testovi malapsorpcije bjelančevina se rijetko koriste obzirom na činjenicu da su fekalni dušični spojevi teško mjerljivi.

Direktno mjerenje masti u stolici nakon 72–satnog sakupljanja stolice predstavlja standardnu pretragu za potvrđivanje steatoreje ali nije potrebna u slučajevima jasne etiologije s masnim stolicama. Međutim, ovaj test je dostupan rutinski u samo nekoliko centara. Stolica se sakuplja 3 dana tije-kom kojih bolesnik konzumira ≥100 g masti dnevno. Određuje se ukupna količina masti u stolici. Fekalna ekskrecija masti >6 g dnevno predstavlja patološki nalaz. Iako značajna ma-lapsorpcija masti (mast u stolici ≥40 g dnevno) upućuje na insuficijenciju gušterače ili bolest sluznice tankog crijeva, ovaj test ne može utvrditi specifični uzrok malapsorpcije. Obzirom da je ova pretraga izrazito nelagodna, teško se izvodi te zahtijeva dulje vrijeme izvedbe, nije prihvatljiva u većine bolesnika.

Test probira u svrhu detekcije masti u stolici predstavlja bojanje uzorka stolice po metodi Sudan III koji je jednostavan i direktan ali nekvantitativan test. Acidni steatokrit je gravimetrijska analiza koja se obavlja na jednom uzorku stolice a ima visoku osjetljivost i specifičnost (pomoću prikupljanja 72-satne stolice kao standarda) Infracrvena refleksijska analiza omogućava istodobno određivanje masti,dušičnih spojeva kao i ugljikohidrata u stolici te će moguće postati pretragom izbora ubuduće,ali je trenutno dostupna u samo nekim centrima.

Mjerenje elastaza i kimotripsina u stolici može pomoći razlikovati gušteračni ili crijevni uzrok malapsorpcije, a oba su u padu u slučaju insuficijencije gušterače, a normalnih vrijednosti u crijevnim uzrocima.

D-ksilozni apsorptivni test se može učiniti ako etiologija nije očita. Međutim, trenutno se rijetko koristi zbog naprednih endoskopskih i slikovnih metoda. Iako neinvazivno može procijeniti integritet intestinalne sluznice i pomoći diferencirati sluznički uzrok od bolesti gušterače, abnormalan D-ksilozni test zahtjeva endoskopski pregled s uzimanjem biopsija sluznice tankog crijeva. Kao rezultat navedenog, biopsija tankog crijeva je zamijenila ovaj test za utvrđivanje crijevne bolesti sluznice.

D–ksiloza se apsorbira pasivnom difuzijom, stoga ne zahtijeva enzime gušterače za probavu. Normalni D–ksiloza test, u prisustvu umjerenog i težeg oblika steatoreje prvenstveno upućuje na egzokrinu insuficijenciju gušterače kao uzrok malapsorpcije. Kod sindroma bakterijske proliferacije, ovaj test također može biti patološki budući da crijevne bakterije metaboliziraju pentozu te posljedično smanjuju apsorpciju D–ksiloze.

Nakon gladovanja, bolesniku se oralno daje 25 g D–ksiloze u 200 do 300 ml vode. Urin se sakuplja 5 sati, a venski se uzorak krvi uzima nakon jednog sata. Serumska D–ksiloza <20 mg/dl ili <4 g u urinu ukazuje na poremećaj apsorpcije. Lažno negativni nalazi mogući su u slučajevima bubrežnih bolesti, portalne hipertenzije, ascitesa ili usporenog pražnjenja želuca.

Dijagnosticiranje uzroka malapsorpcije

Više specifičnih dijagnostičkih testova (npr gornja endoskopija, kolonoskopija, barij x-zrake) indicirani su za dijagnozu nekoliko uzroka malapsorpcije.

Endoskopski pregled uz biopsiju sluznice tankog crijeva indiciran je u slučajevima sumnje na bolesti tankog crijeva, u bolesnika s patološkim D–ksiloza testom kao i u bolesnika s obilnom steatorejom. Endoskopija omogućuje vizualnu procjenu malog crijeva sluznice i pomaže direktne biopsije na pogođenim područjima. Aspirati iz tankog crijeva mogu biti poslani na mikrobiološke analize i kvantitativnu analizu za dokumentiranje eventualne bakterijske proliferacije ako postoji klinička sumnja. Endoskopija video kapsulom sada se može koristiti za ispitivanje područja udaljenijeg tankog crijeva koje su izvan dosega regularnog endoskopa. Patohistološki nalaz bioptata sluznice tankog crijeva (vidi (vidi tablicu) ) može ukazati na specifičnu bolest sluznice.

Rendgen zrake tankog crijeva (npr. pasaža tankog crijeva, enterokliza, CT enterografija) može otkriti anatomske abnormalnosti koje predisponiraju bakterijsku proliferaciju. U takve uzroke ubrajamo jejunalne divertikule, fistule, stanja nakon kirurških resekcija s formiranjem slijepe vijuge i anastomoza, ulceracije i strikture. Pregledna RTG snimka trbuha može ukazati na kalcifikate gušterače koji upućuju na kronični pankreatitis. Radiološke pretrage tankog crijeva (pasaža tankog crijeva ili enterokliza), imaju nisku osjetljivost i specifičnost ali mogu upućivati na bolest sluznice tankog crijeva (npr. dilatirane vijuge tankog crijeva, stanjeni ili zadebljali sluznički nabori kao posljedica fragmentacije barijevog kontrasta). CT, magnetska rezonancija kolangiopankreatografija (MRCP) i ERCP može postaviti dijagnozu kroničnog pankreatitisa.

Testovi za utvrđivanje insuficijencije gušterače (npr. sekrecijski stimulacijski test, bentiromidski test, pankreolauril test, serumski tripsinogen, elastaza i kimotripsin u stolici, indiciraju se kad anamneza koje upućuje na bolest gušterače.

14 C-ksilozni izdisajni test pomaže u dijagnosticiranju bakterijskog bujanja. 1414C–ksiloza se daje oralno, te se određuje koncentracija izdahnutog 14CO2. Katabolizam ingestirane ksiloze uslijed proliferacije bakterijske flore dovodi do povećanog prisustva 14CO2 u izdisajnom testu.

Vodikov izdisajni test određuje izdahnuti vodik koji je nastao bakterijskom degradacijom ugljikohidrata. U bolesnika s deficitom disaharidaza, crijevne bakterije kolona razgrađuju neapsorbirane ugljikohidrate, povećavajući koncentraciju izdahnutog vodika. Laktoza–H2 izdisajni test se jedino koristi za potvrđivanje manjka laktaza, te se ne indicira kao početni test za obradu malapsorpcije. 14C-ksiloza i vodikov izdisajni test su zamijenili bakterijske kulture aspirata uzete tijekom endoskopske biopsije za dijagnosticiranje sindroma bakterijskog prekomjernog rasta.

Schillingovim testom procjenjuje se malapsorpcija vitamina B12. Četiri stupnja ovog testa omogućuju razlučiti je li malapsorpcija vitamina B12 posljedica perniciozne anemije, egzokrine insuficijencije gušterače, bakterijske proliferacije ili bolesti ileuma.

Bolesniku se propisuje oralno 1 mcg radioobilježenog kobalamina zajedno s 1000 mcg neobilježenog kobalamina IM u svrhu saturacije veznih mjesta u jetri. 24-satni urin se analizira za radioaktivnost; urinarna ekskrecija < 8% od oralne doze ukazuje na malapsorpciju kobalamina.

Ukoliko je ovaj stupanj testa poremećen, test se ponavlja uz dodatak unutrašnjeg faktora (stupanj 2). Dijagnoza perniciozne anemije se postavlja ukoliko dođe do normalizacije testa nakon primjene unutrašnjeg faktora.

Faza 3: Normalizacija nalaza kod ovog stupnja upućuje na malapsorpciju kobalamina kao posljedicu insuficijencije gušterače.

Faza 4: Faza 4 se radi nakon učinjene antimikrobne terapije anaerobne pokrivenosti; normalizacija nakon antibiotika sugerira bakterijsko bujanje.

Rezultati ovih testova kod manjka kobalamina zbog bolesti ili resekcije ileuma biti će patološki u sva četiri stupnja ove pretrage.

U testove za dokazivanje rijetkih uzroka malapsorpcije spadaju određivanje gastrina (Zollinger–Ellisonov sindrom), unutrašnjeg faktora i protutijela parijetalnih stanica (perniciozna anemija), određivanje klorida u znoju (cistična fibroza), elektroforeze lipoproteina (abetalipoproteinemija), kao i kortizola u plazmi (Addisonova bolest).

Za dijagnosticiranje malapsorpcije žučnih kiselina, koje se mogu pojaviti s bolestima terminalnog ileuma (npr Crohnova bolest, opsežna resekcija terminalnog ileuma), pacijenti mogu terapijski ispitati vezanje žučne kiseline (npr kolestiramin). Alternativno, selen kiselinu taurin (SeHCAT) može biti učinjeno. U ovom testu, 75Se obilježenim sintetičke žučne kiseline daju se oralno, nakon 7 dana, zadržavanje žučne kiseline je mjereno pomoću skeniranja cijelog tijela gama-kamerom. Ako je u pitanju poremećaj apsorpcije, zadržavanje je manje od 5%.

Liječenje malapsorpcije

Mogućnosti liječenja ovise o temeljnom uzroku.

Na primjer, liječnici će malapsorpciju uzrokovanu netolerancijom na laktozu liječiti na drugačiji način od malapsorpcije uzrokovane bolesti jetre.

U početku liječnik može preporučiti da osoba izbjegava vrstu hrane koja uzrokuje malapsorpciju, kao što je laktoza ili hrana koja sadrži gluten.

Liječnik može procijeniti hranjive tvari prisutne u ovoj vrsti hrane i dati preporuke za suplementaciju kao sredstvo za povećanje prehrambenog unosa.

Liječnik također može dati preporuke za nadoknadu enzima koji nedostaju ili prepisivanje lijekova za povećanje apetita. Ljudi se također mogu odlučiti sastati s dijetetičarom kako bi uspostavili dijetu koja je hranjiva, ali je manje vjerojatno da će uzrokovati neugodne simptome povezane s malapsorpcijom.

Liječnik će vjerojatno preporučiti česte kontrolne preglede kako bi procijenio učinkovitost liječenja i dao nove preporuke ako je potrebno.

Reference:
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/malabsorption
https://medlineplus.gov/ency/article/000299.htm
https://www.hemed.hr/Default.aspx?sid=12853#v1605232_hr
https://www.msdmanuals.com/home/digestive-disorders/malabsorption/overview-of-malabsorption
https://gastrohealthpartners.com/malabsorption/
https://www.medicalnewstoday.com/articles/322467

Slika preuzeta sa https://www.pexels.com/photo/woman-suffering-from-a-stomach-pain-5938366/