Hipogonadizam je manjak testosterona s pratećim simptomima, sniženim stvaranjem spermija ili kombinacijom ovih otklona. Može biti posljedica promjena testisa (primarni hipogonadizam) ili hipotalamo – hipofizne osi (sekundarni hipogonadizam). Oba stanja mogu biti urođena ili stečena (starenje, bolest, lijekovi, drugi čimbenici). Osim toga, niz urođenih enzimskih defekata uzrokuje varijabilnu rezistenciju ciljnih tkiva na androgene. Dijagnoza se potvrđuje mjerenjem koncentracije hormona, a liječenje ovisi o etiologiji, no u pravilu uključuje dodavanje testosterona.
Uzroci muškog hipogonadizma
Muški hipogonadizam znači da testisi ne proizvode dovoljno muškog spolnog hormona testosterona. Postoje dva osnovna tipa hipogonadizma:
- Primarni. Ova vrsta hipogonadizma – također poznata kao primarno zatajenje testisa – potječe od problema u testisima.
- Sekundarna. Ova vrsta hipogonadizma ukazuje na problem u hipotalamusu ili hipofizi – dijelovima mozga koji signaliziraju testisima da proizvode testosteron. Hipotalamus proizvodi gonadotropin-otpuštajući hormon, koji signalizira hipofizi da proizvodi folikulostimulirajući hormon (FSH) i luteinizirajući hormon (LH). Luteinizirajući hormon tada signalizira testisima da proizvode testosteron.
Bilo koja vrsta hipogonadizma može biti uzrokovana nasljednom (urođenom) osobinom ili nečim što se događa kasnije u životu (stečeno), poput ozljede ili infekcije. Ponekad se primarni i sekundarni hipogonadizam javljaju zajedno.
Primarni hipogonadizam
Uobičajeni uzroci primarnog hipogonadizma uključuju:
Klinefelterov sindrom. Ovo stanje je posljedica kongenitalne abnormalnosti spolnih kromosoma, X i Y. Muškarac normalno ima jedan X i jedan Y kromosom. U Klinefelterovom sindromu prisutna su dva ili više X kromosoma uz jedan Y kromosom.
Y kromosom sadrži genetski materijal koji određuje spol djeteta i njegov razvoj. Dodatni X kromosom koji se javlja kod Klinefelterovog sindroma uzrokuje abnormalni razvoj testisa, što zauzvrat rezultira nedovoljnom proizvodnjom testosterona.
Nespušteni testisi. Prije rođenja, testisi se razvijaju unutar abdomena i normalno se pomiču dolje na svoje stalno mjesto u skrotumu. Ponekad se jedan ili oba testisa ne spuste pri rođenju.
Ovo se stanje često popravi unutar prvih nekoliko godina života bez liječenja. Ako se ne ispravi u ranom djetinjstvu, može dovesti do poremećaja rada testisa i smanjene proizvodnje testosterona.
Zaušnjački orhitis. Infekcija zaušnjaka koja zahvaća testise koja se javlja tijekom adolescencije ili odrasle dobi može oštetiti testise, utječući na funkciju testisa i proizvodnju testosterona.
Hemokromatoza. Previše željeza u krvi može uzrokovati zatajenje testisa ili disfunkciju hipofize, što utječe na proizvodnju testosterona.
Ozljeda testisa. Budući da su izvan abdomena, testisi su skloni ozljedama. Oštećenje oba testisa može uzrokovati hipogonadizam. Oštećenje jednog testisa možda neće utjecati na ukupnu proizvodnju testosterona.
Liječenje raka. Kemoterapija ili terapija zračenjem može utjecati na proizvodnju testosterona i sperme. Učinci oba tretmana često su privremeni, ali može doći do trajne neplodnosti.
Iako mnogi muškarci povrate svoju plodnost u roku od nekoliko mjeseci nakon liječenja. Pohrana sperme prije početka liječenja raka je opcija za muškarce.
Sekundarni hipogonadizam
Kod sekundarnog hipogonadizma, testisi su normalni, ali ne funkcioniraju ispravno zbog problema s hipofizom ili hipotalamusom. Inače, niz stanja može uzrokovati sekundarni hipogonadizam, uključujući:
Kallmannov sindrom. To je abnormalni razvoj područja mozga koje kontrolira lučenje hormona hipofize (hipotalamus). Ova abnormalnost također može utjecati na sposobnost njuha (anozmija) i uzrokovati sljepoću za crveno-zelene boje.
Poremećaji hipofize. Abnormalnost u hipofizi može oslabiti otpuštanje hormona iz hipofize u testise, utječući na normalnu proizvodnju testosterona. Tumor hipofize ili drugi tip tumora mozga koji se nalazi u blizini hipofize može uzrokovati manjak testosterona ili drugih hormona.
Također, liječenje tumora mozga, poput operacije ili terapije zračenjem, može utjecati na hipofizu i uzrokovati hipogonadizam.
Upalna bolest. Određene upalne bolesti, poput sarkoidoze, histiocitoze i tuberkuloze, zahvaćaju hipotalamus i hipofizu i mogu utjecati na proizvodnju testosterona.
HIV/AIDS. HIV/AIDS može uzrokovati niske razine testosterona utječući na hipotalamus, hipofizu i testise.
Lijekovi. Korištenje određenih lijekova, poput opijata protiv bolova i nekih hormona, može utjecati na proizvodnju testosterona.
Pretilost. Značajna prekomjerna tjelesna težina u bilo kojoj dobi može biti povezana s hipogonadizmom.
Starenje. Kako muškarci stare, dolazi do polaganog, progresivnog smanjenja proizvodnje testosterona. Stopa uvelike varira.
Simptomi hipogonadizma
Manjak testosterona može uzrokovati širok raspon simptoma.
Oni ovise o:
- kada su nastali
- stupanj nedostatka testosterona
- koliko dugo je gubitak nastajao
Adolescenti i mlade odrasle osobe koje još nisu završile pubertet izgledaju mlađe od svoje kronološke dobi.
Također mogu imati male genitalije, nedostatak dlaka na licu, nemogućnost produbljivanja glasa i poteškoće s dobivanjem mišićne mase, čak i uz tjelovježbu.
Hipogonadizam s početkom puberteta može dovesti do:
- poremećenog spolnog razvoja
- smanjena veličina testisa
- povećane grudi
Simptomi hipogonadizma u odrasloj dobi uključuju:
- erektilna disfunkcija
- nizak broj spermija
- depresivno raspoloženje
- smanjen libido
- letargija
- poremećaji spavanja
- smanjena mišićna masa i snaga
- gubitak dlaka na tijelu (stidne, aksilarne, na licu)
- osteoporoza i smanjena mineralna gustoća kostiju
- povećana tjelesna masnoća
- nelagoda i povećanje grudi
- valovi vrućine
- znojenje
- slaba koncentracija i smanjena energija
Dijagnoza hipogonadizma
Na kongenitalni hipogonadizam i onaj s nastupom u djetinjstvu obično se posumnja zbog razvojnih otklona ili zakašnjelog puberteta. Na adultni oblik valja posumnjati zbog simptoma koji se lako previde jer su niske osjetljivosti i specifičnosti. Na Klinefelterov sindrom treba misliti u adolescenata i mladih muškaraca s hipogonadizmom i u svih odraslih s neobično malim testisima. Klinički dojam upućuje na provjeru pomoću pretraga.
Dijagnoza primarnog i sekundarnog hipogonadizma: Za primarni hipogonadizam osjetljiviji je nalaz porasta FSH i LH nego pad testosterona. Razine FSH i LH pomažu i pri razlučivanju primarnog od sekundarnog hipogonadizma; visoke koncentracije gonadotropina, čak i uz nisko–normalne vrijednosti testosterona, ukazuju na primarni, dok za sekundarni oblik govore koncentracije gonadotropina koje su niske ili niže od očekivanih prema vrijednostima testosterona. U dječaka niskog rasta sa kašnjenjem puberteta, niskim testosteronom i gonadotropinima može biti u pitanju tek konstitucijsko odgađanje. Povišenje FSH s normalnim vrijednostima testosterona i LH često se viđa kod oslabljene spermatogeneze uz normalnu produkciju testosterona. Primarni hipogonadizam ne treba dalje obrađivati, premda neki stručnjaci određuju i kariotip radi definitivne dijagnoze Klinefelterovog sindroma.
Istodobno se određuju serumske koncentracije ukupnog testosterona (ili se izračunavaju slobodna i slabo vezana frakcija), FSH i LH. Normalni raspon ukupnog testosterona iznosi 10,5–41,5 nmol/L (300– 1200 ng/dl). Probirni, početni testosteron se može odrediti u bilo koje doba dana, ali za potvrdu hipogonadizma drugi uzorak testosterona treba uzeti u jutro. Zbog porasta SHBG s dobi, ukupni testoren nije dobar pokazatelj hipogonadizma nakon 50. godine. Premda slobodni testosteron u serumu bolje prokazuje funkcijske razine, njegovo određivanje zahtijeva ekvilibrijsku dijalizu, složen postupak koji nije široko dostupan. Neki komercijalni kompleti, uključujući određivanje analoga slobodnog testosterona, pokušavaju odrediti slobodnu frakciju, ali daju netočne podatke, osobito uz dijabetes tipa 2, pretilost ili hipotireozu, koji mijenjaju razine SHBG. Slobodni testosteron se može izračunati iz podataka o razinama SHBG, albumina i ukupnog testosterona pomoću kalkulatora dostupnog na www.issam.ch. Zbog valovitog lučenja FSH i LH, ovi se hormoni ponekad određuju iz zajedničkog uzorka od 3 venepunkcije razmaknute po 20 min. Koncentracije FSH i LH u serumu obično su <5 mj./ml prije puberteta, a 5–15 mj./ml u odraslih.
Spermiogram je korisna pretraga i treba ga izvršiti muškarcima koji traže rješenje neplodnosti. Uzorak dobiven masturbacijom nakon 2 dana apstinencije daje odličan uvid u funkciju seminifernih tubula. Normalni volumen ejakulata je >2,5 ml s >20 milijuna spermija/ml, od kojih je bar 60% normalnog izgleda i pokretljivosti.
Procjena sekundarnog hipogonadizma: Budući da svaka sustavna bolest, ponekad neprepoznata, može privremeno sniziti koncentracije testosterona, FSH i LH, sekundarni hipogonadizam treba potvrditi ponovnim mjerenjem nakon 6 tjedana. Ponekad se za potvrdu sekundarnog hipogonadizma u adolescenata vrši GnRH test. Ako dođe do porasta FSH i LH na IV GnRH, u pitanju je obično kašnjenje puberteta, ako do porasta ne dođe vjerojatno je riječ o pravom hipogonadizmu.
U otkrivanju uzroka sekundarnog hipogonadizma treba odrediti i prolaktin, izvršiti probir na hemokromatozu (serumsko Fe i transferin). Ako je prolaktin povišen (što ukazuje na moguću tvorbu u hipofizi), hemokromatoza isključena, a testosteron <200 ng/dl, snima se CT ili MR hipofize radi isključenja adenoma ili druge promjene. Ako postoje znaci Cushingovog sindroma, ide se na određivanje slobodnog kortizola u 24–h urinu ili na deksametazonski test supresije.
Liječenje hipogonadizma
- Nadomjesna terapija testosteronom
- Nadomjesna terapija gonadotropinom za obnovu plodnosti zbog sekundarnog hipogonadizma
Terapija hipogonadizma provodi se primjerenom nadoknadom androgena. Iako bolesnici s primarnim hipogonadizmom neće postati plodni s bilo kojom endokrinom terapijom, oni sa sekundarnim oblikom nerijetko postaju fertilni uz primjenu gonadotropina. Oblici testosterona ovdje raspravljani su oni dostupni u SAD-u. Ostali pripravci mogu biti dostupni u drugim zemljama.
Nadomjesna terapija testosteronom (NTT)
Zbog egzogenog testosterona narušava se spermatogeneza, te NTT treba izbjegavati, ako je moguće, u sekundarnom hipogonadizmu ili kada je naknadno plodnost briga (osim ako ne postoji nepovratno primarno zatajenje testisa). Liječenje sekundarnog hipogonadizma kod dječaka s gonadotropin nadomjesnom terapijom obično stimulira proizvodnju androgena kao i spermatogenezu.
NTT se može koristiti za muškarce koji:
- Nemaju znakove puberteta
- Jesu blizu 15 godina starosti
- Imaju isključen sekundarni hipogonadizam
Muška djeca bez znakova puberteta oko 15. godine mogu dobiti dugodjelujući enantat testosterona, 50 mg IM 1×/mjesecu tijekom 4–8 mjeseci. Te niske doze uzrokuju određenu virilizaciju i pokreću pubertet bez ograničavanja rasta. Stariji adolescenti s manjkom testosterona primaju dugodjelujući enantat ili cipionat testosterona u dozama koje se postupno, kroz 18– 24 mjeseca, povećavaju sa 50 do 200 mg IM svako 1–3 tjedna. Transkutani gel se može također koristiti, iako je skuplji, a možda se može prenijeti na druge direktnim kontaktom, te je teško precizno doziranje. Starije adolescente je razložno prevesti na 1% gel testosterona u dozi za odrasle nakon što im je IM doza podignuta na ekvivalent od 100–200 mg/2 tjedna.
Nadoknadna terapija koristi i odraslima s utvrđenim manjkom testosterona. Liječenjem se sprječava ili ublažava osteopenija, gubitak mišićne mase, vazomotorna nestabilnost, gubitak libida, a ponekad i erektilna disfunkcija. Učinci testosterona na bolest koronarnih arterija nisu dobro razjašnjeni. TRT može poboljšati koronarni protok krvi i može smanjiti rizik od bolesti koronarnih arterija. Zabrinutost da TRT povećava rizik od kardiovaskularnih događaja postavljena je u nekoliko nedavnih studija. Međutim, veliki broj stručnih mišljenja opovrgnuo je ove zabrinutosti. Prednosti liječenja testosteronom moraju se odmjeriti s mogućim povećanim kardiovaskularnim rizikom za svakog pojedinog pacijenta.
Opcije za nadomjesnu terapiju testosterona su:
- Testosteron gel 1% ili 1,62% (5 do 10 g gela dnevno za isporuku 5 do 10 mg testosterona dnevno)
- Transdermalna aksilarna otopina (60 mg jednom / dan)
- Tableta za bukalnu sluznicu (30 mg dva puta dnevno(
- Transdermalni testosteron patch (4 mg jednom / dan)
- Nova nosna formulacija (jedan sprej od 5,5 mg u svaku nosnicu dva puta dnevno)
- Potkožni testosteronski implantant (75 mg / pelete) daje 4 do 6 jedinica postavljen svakih 3 do 6 mjeseci
- Intramuskularni testosteron enantat ili cipionat (100 mg svakih 7 dana ili 200 mg svakih 10 do 14 dana)
Pripravci gela podržavaju fiziološke razine u plazmi pouzdanije od drugih pristupa, ali se intramuskularne injekcije ili naljepci više koriste zbog niže cijene. Oralne formulacije se nepredvidivo apsorbiraju.
Mogući štetni učinci testosterona i njegovi analozi uključuju:
- Eritrocitozu (osobito u muškaraca ≥ 50 god koji primaju intramuskularni testosteron)
- Venska tromboembolija nevezano za eritrocitozu
- Akne
- Ginekomastija
- Niski broj spermija
Vrlo rijetko nastaje povećanje prostate. Smatra se da je to fiziološka brzina rasta zbog normalizacije serumskog testosterona. Simptomi opstrukcije prostate su rijetki. Trenutno nadomještanje testosterona do fizioloških razina ne smatra se da uzrokuje novi rak prostate ili ubrzava rast ili širenje lokaliziranog raka prostate. Smatra se da TRT imaj minimalan učinak na razinu prostata specifičnog antigena (PSA) u muškaraca s benignom hiperplazijom prostate, te u muškaraca koji liječe rak prostate. Međutim, upute proizvođača navode da je TRT kontraindiciran kod muškaraca s rakom prostate i muškaraci koji imaju ili su pod visokim rizikom za rak prostate trebaju se savjetovati i pažljivo kontrolirati rektalnim pregledom i mjerenjem PSA, dok su na TRT. Biopsija prostate može biti potrebna ako perzistira povišenje PSA i dalje nakon prestanka. Muškarci sa hipogonadizmom kod kojih se aktivno liječi rak prostate ili kod kojih postoji sumnja na rak prostate trebaju otići na pregled kod specijaliste. Oralne formulacije nose rizik od hepatocelularne disfunkcije jetre i hepatoadenoma.
Muškarce koji uzimaju nadomjesni testosteron treba pratiti redovito. Hct, PSA i razinu testosterona treba mjeriti kvartalno tijekom prve godine TRT i polugodišnje nakon toga. Digitorektalni pregled treba predložiti u isto vrijeme. Ako je Htc ≥54%, dozu testosterona treba sniziti. Značajno povećanja razine PSA bi trebalo potaknuti razmatranje biopsije prostate kod muškaraca koji bi inače bili kandidati za dijagnozu i liječenje raka prostate.
Liječenje neplodnosti zbog hipogonadizma
Infertilnost, koja uz hipogonadizam ima još niz uzroka. Ona zbog primarnog hipogonadizma ne odgovara na hormonsku terapiju. Takvi muškarci imaju ponekad nešto intratestikularne sperme koja se može prikupiti raznim mikrokirurškim postupcima kako bi se oplodilo jajašce jednom tehnikom asistirane reprodukcije (npr. intracitoplasmatska injekcija).
Neplodnost zbog sekundarnog hipogonadizma obično dobro odgovara na samu nadoknadu testosterona. Ostali simptomi sekundarnog hipogonadizma odgovaraju dobro na nadomijesnu terapiju testosteronom. Ako je stanje posljedica bolesti hipofize, obično je uspješno davanje gonadotropina. Liječenje počinje nadoknadom LH i FSH. Nadoknada LH je pokrenuta pomoću humanog korionskog gonadotropina (hCG) u dozama od 1500 IU sc 3 puta / tjedno. Daje se humani menotropni gonadotropin ili rekombinantni humani FSH, počevši sa 75–150 i.j. 3×/tjedno. Doze se mogu podesiti na temelju rezultata povremenog testiranja spermiograma i razinama serumskog FSH, LH i testosterona. Nakon što je postignut odgovarajući broj spermija, FSH se može prekinuti i nastaviti s hCG monoterapijom.
Većina muškaraca koji imaju sekundarni hipogonadizam zbog poremećaja u hipotalamusu (primjerice, idiopatski hipogonadotrpni hipogonadizam, Kallmannov sindrom) su postali plodni uz liječenje, unatoč niskom broju spermija (npr, < 5 milijuna / mL). Ako liječenje s LH i FSH nije učinkovito, ide se na pulzatilnu nadoknadu GnRH (SC svaka 2 h preko programabilne minicrpke). Većina, 80– 90% muškaraca pokazuje dobar odgovor na takvu terapiju.
Reference:
http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/genitourinarne-bolesti/reprodukcijska-endokrinologija-muskarca/muski-hipogonadizam
https://www.hemed.hr/Default.aspx?sid=12917
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/male-hypogonadism/symptoms-causes/syc-20354881
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3255409/
https://www.medicalnewstoday.com/articles/307634
Slika preuzeta sa https://www.medicalnewstoday.com/articles/307634
1 razmišljanje na “Muški hipogonadizam – uzrok, simptomi i liječenje”