Neuroretinitis je upala mrežnice i vidnog živca oka. Stanje mogu uzrokovati bakterije, virusi ili autoimuna bolest. Ima neke karakteristike optičkog neuritisa. Uglavnom postoji središnji gubitak vida, koji se često oporavi nakon nekoliko mjeseci, ali često ne u potpunosti.
Ne postoji tretman koji se pokazao korisnim.
Uzroci neuroretinitisa
Neuroretinitis je karakteriziran upalom vaskulature optičkog diska s eksudacijom tekućine u peripapilarnu retinu. Lipidima bogata komponenta eksudata dalje može prodrijeti u vanjski pleksiformni sloj, stvarajući ono što se klinički vidi kao makularni zvjezdasti uzorak. Samo vodena faza tada može proći kroz vanjsku ograničavajuću membranu i nakupiti se ispod neurosenzorne mrežnice. Točno podrijetlo upale vaskulature optičkog diska nije jasno. Prodrom nalik gripi u nekih pacijenata podupire virusnu etiologiju: ili virusom izazvan autoimuni odgovor ili izravna invazija živca. U jednom izvješću o slučaju navedeni su nalazi obdukcije herpes simplex virusa u supstanci vidnog živca.
Klasifikacija neuroretinitisa
Neuroretinitidi se mogu podijeliti na one kod kojih je identificiran specifični uzročnik infekcije, one koji se smatraju idiopatskim i one koji su idiopatski s ponavljajućim napadima. Dijagnoza neuroretinitisa ne smatra se čimbenikom rizika za budući razvoj multiple skleroze.
Infektivni neuroretinitis
Većina zaraznih slučajeva uzrokovana je bolešću mačjeg ogreba koju uzrokuje vrsta Bartonella. Pregled literature pokazuje da je prosječna dob početka bolesti 24,5 godina s rasponom od 4 do 64 godine i incidencijom žena:muškarac 1,8:1. Sedamdeset i tri posto ovih pacijenata pokazuje sustavne simptome, dok samo 7,7% pokazuje bol u oku. Obično je mačić, a ne starija mačka. Do 40 posto mačaka nosi bakteriju u nekom razdoblju svog života, ali najčešće dok su mačići. Uobičajeni sustavni simptomi uključuju kvrgu ili mjehur na mjestu ugriza ili ogrebotine, natečene limfne čvorove, umor, glavobolju i naravno groznicu, otuda i izraz groznica od ogrebotina. Najstrašnija komplikacija infekcije je encefalitis.
Početna vidna oštrina je 20/200 ili lošija u 52,2% bolesnika, dok je konačna vidna oštrina 20/40 ili bolja u 93%. Osamdeset osam posto ima defekt središnjeg vidnog polja, a 67,5% manifestira relativni aferentni pupilarni defekt (RAPD). Jedno je istraživanje izvijestilo o sedmero očiju s oštrinom vida na brojanje prstiju i bez RAPD-a, što sugerira da je oštećenje vida kod neuroretinitisa uzrokovano makularnom patologijom, a ne disfunkcijom optičkog živca. Vid se kod ovih sedam pacijenata vratio na 20/40. Većina slučajeva je jednostrana, ali zabilježeni su i bilateralni slučajevi.
U slučajevima neuroretinitisa uzrokovanog bolešću mačjeg ogreba koji se vidi akutno, liječenje antibiotikom širokog spektra je razumno dok se čekaju serološki testovi, osobito u slučajevima s nalazima koji upućuju na infektivni uzrok (ako su bili izloženi mačićima). Fizički pregled u potrazi za ogrebotinom ili mjehurićima može pružiti potporne dokaze. Liječenje azitromicinom može se koristiti i kod djece i kod odraslih.
Druge uključene zarazne bolesti uključuju sifilis, lajmsku bolest, pjegavu groznicu Rocky Mountaina, toksoplazmozu, toksokarijazu, histoplazmozu i leptospirozu. Sifilis, sarkoidoza i TBC također ostaju u diferencijalnoj dijagnozi neuroretinitisa.
Idiopatski i rekurentni idiopatski neuroretinitis
Slučajevi u kojima nije pronađena jasna infektivna ili upalna etiologija kategoriziraju se kao idiopatski. Prosječna dob početka bolesti u ovim slučajevima je 28 godina s rasponom od 8 do 55 godina. U objavljenim slučajevima, više od 50% ima prethodnu bolest sličnu gripi, obično infekciju gornjeg dišnog sustava (URI). Gubitak vida obično je bezbolan.
Većina slučajeva gubitka vida je jednostrana, a vid je obično između 20/50 i 20/200, iako se pokazalo da vid varira od 20/20 do samo percepcije svjetla (LPO). Najčešći obrazac gubitka vidnog polja je središnji ili cekocentralni skotom od edema papilomakularnog snopa. Iako RAPD može biti prisutan, nije toliko izražen kao kod demijelinizirajuće bolesti.
Pregledom se obično očituju stanice stražnje komore, a povremeno stanice prednje komore i bljesak. U ranom tijeku bolesti, fundus pokazuje izolirani edem optičkog diska s eksudativnom peripapilarnom seroznom ablacijom retine. Nakon 9-12 dana prisutan je edem makule i edem diska se smanjuje. Tijekom vremena, eksudati postaju manje jasno definirani, zatim nestaju i na kraju ostaju samo RPE defekti. U 8-12 tjednu, edem diska je nestao, ostavljajući normalan ili blijed živac.
Većina bolesnika s idiopatskim neuroretinitisom povrati izvrsnu vidnu oštrinu sa ili bez intervencije: 20/40 ili bolja u 90% prijavljenih slučajeva. Jedan mali podskup u seriji slučajeva loše je prošao s velikim nedostacima povezanim s diskom i APD-om; autori su ove nalaze pripisali vazookluzivnom mehanizmu prelaminarnih arteriola s naknadnim infarktom diska.
Izbor liječenja i učinkovitost nisu jasni. Jedno izvješće dokumentira upotrebu intravitrealnih steroida i bevacizumaba. Pacijentima u ovom izvješću dijagnosticiran je idiopatski neuroretinitis deset dana nakon što se vid inicijalno smanjio i primili su liječenje tri dana nakon. Vid se vratio na početnu vrijednost i makula je izgledala normalno nakon tjedan dana, a disk je izgledao normalno nakon mjesec dana. Budući da su primijenjena dva tretmana, a budući da je prirodni tijek bolesti ionako oporavak, procjena učinkovitosti liječenja je teška.
Neki slučajevi idiopatskog neuroretinitisa se ponavljaju. U tim je slučajevima gubitak vida više povezan s bolešću optičkog diska sa središnjim i vizualnim defektima povezanim sa slojem živčanih vlakana. Ponavljanje ima tendenciju rezultirati optičkom neuropatijom s manjim oporavkom vida i polja. Tvrdi eksudati su manje izraženi u sljedećim napadima. Većina prijavljenih slučajeva rekurentnog neuroretinitisa su idiopatski. U bolesnika s recidivom treba razmotriti dugotrajno imunosupresivno liječenje. Za akutne slučajeve razmislite o kratkom liječenju kortikosteroidima.
Primarna prevencija neuroretinitisa
Izbjegavanje izlaganja uzročnicima, zaraženim pojedincima i visokorizičnim područjima i postupcima ograničavaju osjetljivost na uzročnike bakterija i virusa. Pažljivo rukovanje mačićima, ako ste ogrebani, operite ogrebotinu što je prije moguće.
Dijagnoza neuroretinitisa
Potrebno je obaviti kompletnu anamnezu i oftalmološki fizički pregled. Dodatno testiranje, kao što je potpuni sustavni fizički pregled ili pomoćno testiranje, treba biti vođeno kliničkom sumnjom.
Klinička procjena
Povijest bolesti
Vrijeme početka, lateralnost i trajanje simptoma treba otkriti pregledom. Povijest sličnih epizoda može biti vrijedna pažnje. Treba dokumentirati društvenu povijest, osobito povijest nedavnih putovanja, kontakt s bolesnim osobama ili životinjama i seksualnu aktivnost. Potrebno je pregledati sustave za procjenu plućnog statusa, kožnih promjena, kardiovaskularnih problema, nenamjernih promjena težine i konstitucijskih simptoma. Ako su znakovi moždanog debla evidentni, pacijenta treba pitati o mučnini, povraćanju, poteškoćama sa sluhom, tinitusu, disfagiji, disfoniji i sinkopi. Ovisno o oštrini gubitka vida i kvaliteti promjene vida, potrebno je postaviti pitanja kako bi se isključio arteritis divovskih stanica. Bolesnici također mogu biti asimptomatski.
Sistematski pregled
Potrebno je obaviti oftalmološki pregled uključujući krvni tlak (provjera hipertenzivne retinopatije), oštrinu, testiranje vida u boji, automatizirana vidna polja ili Amslerovu mrežu, procjenu zjenice, provjeru relativnog aferentnog defekta zjenice i pregled fundusa. Potpuni pregled pomoći će u dijagnosticiranju vidnog živca ili lokalizaciji patologije makule. Fluoresceinska angiografija se može izvesti za procjenu curenja diska ili vaskularne patologije unutar makule.
Znakovi neuroretinitisa
Potrebno je obaviti vanjski pregled radi otkrivanja kožnih lezija. Kapke i trepavice treba pregledati na herpetičke lezije. Prednji segment treba procijeniti na keratične precipitate, reakciju prednje komore, nodule šarenice, stražnje sinehije ili prednji vitritis. Optički disk treba procijeniti na bljedilo, a vaskulaturu na omotač ili perivaskularno krvarenje. Makula može manifestirati tvrde eksudate u zvjezdastom obliku s povezanim zadebljanjem retine ili subretinalnom tekućinom.
Simptomi neuroretinitisa
Pacijenti mogu pokazivati bezbolno smanjenje središnjeg vida, smanjeni vid boja ili, povremeno, mogu biti asimptomatski.
Klinička dijagnoza neuroretinitisa
Izravan ili neizravan pregled fundusa stražnjeg pola može otkriti upaljeni optički disk i/ili makularni zvjezdasti uzorak. Budući da makularnoj zvijezdi može trebati 1-2 tjedna da se manifestira, samo upala optičkog diska može biti vidljiva u ranoj prezentaciji. Makularna zvijezda općenito postaje vidljiva nekoliko tjedana (lijevo) nakon pojave vizualnih simptoma i nestaje nakon toga tijekom nekoliko tjedana. U epizodi koja se ponavlja, makularna zvijezda može, ali i ne mora biti vidljiva, a čak i ako je prisutna, ne mora pokazivati klasični uzorak zvijezde (u sredini, desno). Tvrdi eksudati u donekle radijalnom uzorku u odnosu na foveu mogu biti jedini očiti nalaz. Može biti prisutno kronično bljedilo diska.
Dijagnostički postupci
Fluoresceinska angiografija može otkriti edem diska te curenje i blokadu fluorescencije u područjima tvrdih eksudata. Povremeno se mrlje mogu naći u naizgled nezahvaćenom kontralateralnom oku.
Optička koherentna tomografija otkriva zadebljanje retine, moguću subretinalnu tekućinu (velika strelica) i tekućinu ili eksudate (vrhovi strelica) unutar vanjskog pleksiformnog sloja (Henleov sloj). OCT također može biti koristan u otkrivanju seroznog odvajanja retine prije formiranja makularne zvijezde. Također može biti korisno u manjini slučajeva u kojima se zvijezda nikada ne formira. Autofluorescencija može pomoći u otkrivanju makularnih eksudata.
Laboratorijske pretrage
Laboratorijske pretrage trebaju biti vođena kliničkom sumnjom i prilagođena anamnezi i fizikalnom pregledu. Po učestalosti treba dobiti titre mačjih ogrebotina. FTA-ABS, PPD (slika) ili serološko testiranje s testom oslobađanja interferona gama, Lyme serologija, ACE i lizozim, testiranje na pjegavu groznicu Rocky Mountain (RMSF) i rendgensko snimanje prsnog koša (2 prikaza) mogu poslužiti kao odgovarajući osnovni testovi.
Snimanje
Općenito, pretrage neuroslikanja kod neuroretinitisa su normalne i općenito nisu potrebne za dijagnozu. Malo je izvješća o abnormalnim studijama neuroslikanja kod pacijenata s neuroretinitisom kod kojih je MRI pokazao abnormalnosti vidnog živca. Kontrastni pojačani aksijalni T1 ponderirani MRI orbite u nastavku pokazuje pojačanje desnog intravitrealnog vidnog živca (strelica) koje bi se očekivalo kod ozbiljnog edema diska. Retrobulbarno pojačanje (kao kod optičkog neuritisa) je rijetko, ali prijavljeno.
Stoga se čini da postoji niz nalaza neuroslikanja kod neuroretinitisa:
- Normalan vidni živac
- Poboljšanje intraokularnog optičkog diska na spoju živca i globusa (ispod)
- Poboljšanje ovojnice optičkog živca (optički perineuritis)
- Poboljšanje vidnog živca i optičke ovojnice
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza za makularnu zvijezdu uključuje hipertenzivnu retinopatiju, edem papile, prednju ishemijsku optičku neuropatiju, dijabetičku papilopatiju, stražnju trakciju staklastog tijela, disk i jukstapapilarne tumore i toksične etiologije, uključujući bis-kloretil, nitrozoureu i prokarbazin. Mnogi bolesni procesi u diferencijalu, međutim, imaju tendenciju da budu bilateralne prirode, za razliku od neuroretinitisa. Kao takva, klinička sumnja trebala bi usmjeriti dodatna ispitivanja i dijagnozu.
Liječenje neuroretinitisa
Opće liječenje
Liječenje neuroretinitisa usmjereno je na temeljnu etiologiju. Sumnja na infektivnu etiologiju, osobito tuberkulozu, može zahtijevati savjetovanje sa specijalistom za zarazne bolesti. Ako se utvrdi da je uzročnik bolest mačjeg ogreba, u literaturi se mogu pronaći različite metode liječenja, uključujući neliječenje, samo antibiotici, antibiotici i steroidi i samo steroidi. Budući da postoji visok stupanj spontanog oporavka vida kod neuroretinitisa bolesti mačjeg ogreba, ne mogu se donijeti definitivni zaključci o djelotvornosti antibiotika.
Ako se sumnja na infektivnu etiologiju, prikladna je odgovarajuća obrada uz liječenje antibioticima širokog spektra dok se rezultati čekaju. Preporučeni antibiotici su ciprofloksacin ili azitromicin za odrasle i azitromicin ili sulfametoksazol-trimetoprim za djecu. Za idiopatsku varijantu primijenjene su visoke doze oralnih kortikosteroida. Antibiotici se mogu smatrati za pokrivanje bolesti mačjeg ogreba dok serologije čekaju.
Medicinsko praćenje
Ako se sumnja na infektivnu etiologiju, ali su serološki nalazi negativni, prikladno je ponovno testiranje nakon šest tjedana na povećanje titra IgG.
Komplikacije
Komplikacije proizlaze iz nuspojava farmakološke terapije ili kroničnog gubitka vida zbog recidiva. Antituberkulozni tretmani dobro su poznati za očne komplikacije, uključujući retrobulbarni neuritis s etambutolom i značajan prednji uveitis i hipopion s terapijom rifabutinom.
Prognoza
Edem optičkog diska općenito je samoograničen. U protivnom treba razmotriti drugu etiologiju kao što je tumor diska ili sarkoid. Većina pacijenata s idiopatskim neuroretinitisom postiže odličan vidni oporavak sa ili bez intervencije. U infektivnom neuroretinitisu, jedno izvješće navodi 93% pacijenata koji postižu konačnu oštrinu vida 20/40 ili bolju, a nema bolesnika s vidom manjim od 20/200.
Reference:
https://eyewiki.aao.org/Neuroretinitis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570627/
https://morancore.utah.edu/section-09-intraocular-inflammation-and-uveitis/neuroretinitis-the-great-masquerader/
https://www.heraldopenaccess.us/openaccess/is-it-really-a-neuroretinitis-working-together-to-find-the-etiology
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/neuroretinitis
Slika preuzeta sa https://www.pexels.com/photo/human-eye-in-close-up-view-14477945/