Oligoartritis, također poznat kao oligoartikularni juvenilni idiopatski artritis, najčešći je tip juvenilnog idiopatskog artritisa (JIA). Oligoartritis je ukočenost i oteklina zglobova koja najčešće zahvaća velike zglobove, poput koljena, laktova i gležnjeva, ali zna i srednju ovojnicu oka (uvea) Dijagnosticira se kod djece i tinejdžera mlađih od 16 godina. Neki se slučajevi povlače s vremenom, a drugi se razvijaju i šire na nove dijelove tijela tijekom odrasle dobi. Liječenje značajno smanjuje simptome i sprječava oštećenje zglobova.
Na latinskom “oligo” znači “malo”. Ako imate oligoartritis, imate manje od pet zglobova zahvaćenih artritisom.
Koji su uzroci oligoartritisa?
Oligoartritis je vrsta juvenilnog idiopatskog artritisa. Izraz “idiopatski” odnosi se na nepoznati uzrok. Neke studije zagovaraju da je stanje rezultat genetske mutacije koju aktivira virus ili bakterija, ali istraživanja su u tijeku.
Liječnici ne znaju točno zašto djeca i tinejdžeri dobiju JIA.” Može se odvijati u obiteljima, ali često ne. To je vjerojatno zbog kombinacija:
- genetski (nasljedni) uzroci
- način na koji imunološki sustav reagira na infekciju i bolest
- okidač, kao što je infekcija
Imamo dvije vrste oligoartritisa?
Postoje dvije vrste oligoartritisa ovisno o tome koliko je zglobova zahvaćeno tijekom određenog vremenskog razdoblja:
- Trajni oligoartritis: četiri ili manje zglobova zahvaćenih artritisom nakon 6 mjeseci.
- Prošireni oligoartritis: Artritisom je zahvaćeno više od četiri zgloba nakon 6 mjeseci.
Simptomi oligoartritisa
- Bol i oteklina u zahvaćenim zglobovima
- Ukočenost zahvaćenih zglobova, osobito ujutro
- Smanjen raspon pokreta u zahvaćenim zglobovima
- Toplina i crvenilo u zahvaćenim zglobovima
- Umor
Ako osjetite bilo koji od ovih simptoma, važno je posjetiti liječnika za točnu dijagnozu.
Koje su komplikacije oligoartritisa?
Najčešće komplikacije povezane s oligoartikularnim juvenilnim idiopatskim artritisom su artritis temporomandibularnog zgloba (TMZ), uveitis, razlika u duljini nogu i nizak rast.
Artritis temporomandibularnog zgloba – Artritis TMJ prisutan je u više od 75 posto djece s juvenilnim idiopatskim artritisom. Klinička važnost ovih nalaza nije jasna jer ne razvijaju sva djeca mikrognatiju, a promjene kondila se mogu poboljšati u neke djece. Klinički nalazi koji bi mogli ukazivati na zahvaćenost temporalnog mandibularnog zgloba uključuju krepitaciju, bol pri kretanju TMZ-a, ograničeno maksimalno incizalno otvaranje i ograničeno kretanje prema naprijed kondila mandibule (ograničena translacija) s otvaranjem usta. Ipak, artritis TMZ može biti i asimptomatski.
Artritis TMZ-a je zabrinjavajući kod djece koja aktivno rastu budući da se ploča za rast mandibule nalazi u neposrednoj blizini fibro-hrskavice zgloba. Oštećenje ove ploče rasta uslijed nekontrolirane upale može dovesti do podrasta čeljusti ili mikrognatije. Pacijenti se pregledavaju radi ove komplikacije fizikalnim pregledom, uz slikovne pretrage ako postoje zabrinjavajući nalazi na pregledu.
Artritis TMZ može se izliječiti intraartikularnim injekcijama u zglob (koje obično izvode interventni radiolozi) sa ili bez započinjanja sistemske terapije. Ako se razvije značajna mikrognatija, kirurška korekcija je opcija nakon što su kosti lica potpuno razvijene.
Uveitis – Najozbiljnija komplikacija oligoartikularnog juvenilnog idiopatskog artritisa, koja se javlja u otprilike 20 do 25 posto djece, je razvoj uveitisa ili iridociklitisa (upala prednjeg uvealnog trakta i susjednog cilijarnog tijela). Uveitis je značajno izoliran od prednje komore i potpuno je asimptomatski. Za probir i otkrivanje potreban je periodični oftalmološki pregled procjepnom svjetiljkom.
Serološki marker koji je najjače povezan s uveitisom su antinuklearna protutijela (ANA). Stoga se djeca koja su ANA pozitivna probiruju češće od one koja su ANA negativna. Dijagnoza u mlađoj dobi (ispod šest godina) povećava rizik od uveitisa.
Probir — Odjeli za oftalmologiju i reumatologiju Američke pedijatrijske akademije razvili su raspored oftalmoloških pregleda na temelju dobi u kojoj se pojavio, kategoriji juvenilnog idiopatskog artritisa, trajanju bolesti i prisutnosti ANA. Ove su smjernice izmijenjene 2007. za primjenu na kriterije klasifikacije juvenilnog idiopatskog artritisa. Smjernice Američkog koledža za reumatologiju (ACR) ili Zaklade za artritis iz 2019. predlažu pojednostavljeni pristup oftalmološkog pregleda svaka 3 mjeseca za svu djecu i adolescente s visokim rizikom od uveitisa. Ovo uključuje bolesnike s oligoartikularnim, poliartikularnim (reumatoidni faktor [RF] negativan), psorijatičnim ili nediferenciranim juvenilnim idiopatskim artritisom koji su također pozitivni na ANA i imali su početak bolesti u dobi <7 godina i trajanje bolesti ≤4 godine. Za sve ostale bolesnike s juvenilnim idiopatskim artritisom preporučuje se probir svakih 6 do 12 mjeseci.
Obrazloženje za česte probirne preglede je minimiziranje rizika od očnih komplikacija zbog kasne dijagnoze i liječenja uveitisa u djece s juvenilnim idiopatskim artritisom. Na primjer, otprilike jedna trećina pacijenata s juvenilnim idiopatskim artritisom i uveitisom (53 od 142) u kanadskoj studiji razvila je očne komplikacije. Najčešće posljedice bile su katarakta (n = 33) i sinehije (n = 31), zatim glaukom (n = 22), vrpčasta keratopatija (n = 20) i makularni edem (n = 7). Nakon prosječnog vremena praćenja od 6,9 godina, 10 pacijenata je razvilo zakonsku sljepoću na 10 očiju, a 4 pacijenta su razvila oslabljen vid na 6 očiju. Važnost odgovarajućeg probira mora se naglasiti njegovateljima ako se želi smanjiti učestalost komplikacija.
Liječenje – Uveitis se u početku liječi lokalnim kortikosteroidima. Prema preporukama Jedinstvenog čvorišta i pristupne točke za pedijatrijsku reumatologiju u Europi (SHARE), potrebno je započeti sustavnu imunosupresiju ako je uveitis još uvijek aktivan nakon tri mjeseca ili se reaktivacija dogodi uz smanjenje topikalnih kortikosteroida. Metotreksat je lijek prve linije koji štedi steroide za kronični uveitis. Alfa monoklonska antitijela protiv faktora nekroze tumora (TNF), posebno adalimumab, infliksimab ili golimumab, obično se dodaju ako upalni proces ne jenjava ili su uključeni kao dio početne sistemske terapije u bolesnika s teškim aktivnim uveitisom i komplikacijama opasnim po vid zbog uveitisa ili lokalnog liječenja kortikosteroidima. Druga mogućnost su sistemski glukokortikoidi. Postoje izvještaji o uspješnoj primjeni ciklosporina, rituksimaba, abatacepta, tocilizumaba ili golimumaba (drugi TNF inhibitor) u posebno teškim bolestima otpornim na liječenje. Mofetilmikofenolat može biti koristan kod djece koja nisu odgovorila na te terapije. Ipak, čini se da etanercept ne utječe na upalu oka.
Lokalni kortikosteroidi, značajno prednizolon acetat 1% ili deksametazon 0,1%, prva su linija liječenja uveitisa povezanog s juvenilnim idiopatskim artritisom. Lokalni kortikosteroidi prvi put su se pokazali učinkovitima za uveitis u randomiziranoj studiji objavljenoj 1979. Učestalost kapi uvelike varira (svaki sat do dnevno) ovisno o težini upale. Štetni učinci oftalmoloških kortikosteroida koji se uzimaju s kroničnom uporabom uključuju povišeni intraokularni tlak i kataraktu. Cikloplegične topikalne kapi, obično blokatori muskarinskih receptora, općenito se također koriste za liječenje sinehija. Sustavna terapija se koristi ako upala nije adekvatno kontrolirana ili se pacijent ne može odviknuti od lokalne terapije. Za teške upale koje ugrožavaju vid, sustavna terapija može se koristiti kao dio početne terapije.
Metotreksat je obično prvi lijek koji štedi kortikosteroide koji se koristi u liječenju uveitisa povezanog s juvenilnim idiopatskim artritisom. U retrospektivnoj studiji na 38 djece s uveitisom povezanim s juvenilnim idiopatskim artritisom, njih 25 primilo je metotreksat (subkutano ili oralno) u srednjoj dozi od 15 mg/m2. Od tih 25 pacijenata, jedan je prekinuo terapiju zbog intolerancije, a četiri su imala neadekvatan odgovor i zahtijevali su eskalaciju terapije. U 20 pacijenata koji su odgovorili na metotreksat, remisija se dogodila u prosjeku 4 mjeseca nakon početka. U drugoj studiji na 35 djece, 17 ih je dobilo neaktivni uveitis na metotreksatu sa ili bez povećanja lokalne kortikosteroidne terapije. Osam je postiglo neaktivnu bolest sa sistemskim glukokortikoidima, sedam je trebala dodatnu imunosupresiju za odgovarajuću kontrolu, a troje je imalo aktivnu upalu na kraju studije.
Biološki lijekovi protiv TNF-a, infliksimab, adalimumab i golimumab, opcije su za uveitis koji nije adekvatno kontroliran lokalnim kortikosteroidima i metotreksatom. U retrospektivnoj, multicentričnoj studiji djece s neinfektivnim uveitisom, 56 djece (polovica s JIA) s aktivnim uveitisom usprkos terapiji glukokortikoidima i drugim antireumatskim lijekovima koji modificiraju bolest (DMARD; metotreksat, azatioprin, mikofenolat mofetil, ciklosporin) liječeno je s anti-TNF lijek (infliksimab, adalimumab, etanercept).
U jednom ispitivanju, 90 djece s aktivnim uveitisom i juvenilnim idiopatskim artritisom (uglavnom oligoartikularnim) na stabilnoj dozi metotreksata nastavljeno je s trenutnom terapijom i također je nasumično raspoređeno na adalimumab, primijenjen supkutano svaka dva tjedna ili na placebo tijekom 18 mjeseci ili do neuspjeha liječenja. , temeljeno na višekomponentnom skoru intraokularne upale. Neuspjeh liječenja primijećen je kod 16 od 60 pacijenata na adalimumabu u usporedbi s 18 od 30 u placebo skupini, s tipičnim odgodom vremena do neuspjeha liječenja u skupini koja je primala adalimumab. Osim toga, više pacijenata u skupini koja je primala adalimumab u usporedbi s placebom uspjelo je smanjiti ili prekinuti topikalne kortikosteroide, a također su imali dulje srednje vremensko razdoblje održane neaktivne bolesti (nisu vidljive stanice na pregledu procjepnom svjetiljkom). Ipak, nuspojave, uključujući ozbiljne nuspojave, bile su češće u skupini koja je primala adalimumab. Ispitivanje je rano prekinuto, što može uzrokovati precjenjivanje učinka liječenja. Iako je ispitivanje uključivalo pacijente s težim bolestima, ograničavajući generalizaciju rezultata, povoljan učinak na manje teške slučajeve mogao bi biti čak i veći. Učinkovitost monoterapije adalimumabom nije procijenjena niti sposobnost smanjivanja drugih lijekova.
Praćenje – nakon što se dijagnosticira uveitis, učestalost naknadnih pregleda temelji se na odgovoru na terapiju, promjenama u terapiji i prisutnosti komplikacija.
Očne komplikacije – Otprilike jedna trećina do polovica pacijenata s uveitisom imat će očne komplikacije, što naglašava važnost čestih probira i agresivne terapije. Retrospektivni pregled pacijenata s juvenilnim idiopatskim artritisom i uveitisom iz jednog kanadskog tercijarnog centra izvijestio je o komplikacijama kod 53 od 142 pacijenta s uveitisom. Najčešće komplikacije bile su katarakta i sinehije, zatim glaukom, trakasta keratopatija i makularni edem. Nakon prosječnog vremena praćenja od 6,9 godina, 10 pacijenata imalo je zakonsku sljepoću na 10 očiju, a 4 pacijenta su razvila oslabljen vid na 6 očiju. Drugi retrospektivni pregled otkrio je da je muški spol faktor rizika za kompliciraniji tijek uveitisa i lošije rezultate vida. Usprkos tome, teška bolest viđa se i kod žena.
Nepodudarnost duljine nogu – Nepodudarnost duljine nogu je druga uobičajena komplikacija oligoartikularnog juvenilnog idiopatskog artritisa. Može doći do značajnog asimetričnog prekomjernog koštanog rasta u duljini i širini kada je zahvaćen jedan zglob koljena, što rezultira odstupanjem u duljini nogu tijekom vremena.
Injekcija glukokortikoida u zglobove rano u tijeku oligoartikularnog juvenilnog idiopatskog artritisa može spriječiti odstupanja u duljini nogu. Retrospektivna studija uspoređivala je razvoj prekomjernog rasta nogu među kohortom djece s oligoartikularnim juvenilnim idiopatskim artritisom koja su primala intraartikularne glukokortikoide sa sličnom skupinom pacijenata praćenih u drugom centru koji nisu primali takve injekcije. Iako nije randomizirano ispitivanje, obje skupine imale su slične kliničke karakteristike. Nitko od onih koji su primili injekcije glukokortikoida u koljeno ili gležanj nije razvio značajnu razliku u duljini nogu niti im je bilo potrebno podizanje. Za usporedbu, među onima koji nisu primili injekcije, 50 % imalo je odstupanja u duljini nogu, u prosjeku približno 1 % ukupne duljine nogu.
Razlike u duljini nogu manje od 1 cm nisu klinički značajne i prisutne su u do 70 posto populacije. Kada postanu veći, povezani su s nenormalnim hodom i povećanim opterećenjem kraće noge. Pravilan hod može se održati kod djece s blagim odstupanjima u duljini nogu (1 do 2 cm) postavljanjem odgovarajućeg podizača u suprotnu cipelu. Apsolutna razlika veća od 2 do 2,5 cm trebala bi potaknuti ortopedsku procjenu za moguće kirurško liječenje. Ortopedsku konzultaciju treba obaviti prije nego što dijete dostigne koštanu zrelost. Korištenjem radiografskih standarda za predviđanje preostalog rasta, moguće je kirurški zatvoriti distalnu epifizu tibije na nozi koja je duža i omogućiti rast nadoknade na suprotnoj strani. Ovo je manji kirurški zahvat (klamanje) koji uglavnom ima dobar ishod. Slična odstupanja u rastu kosti mogu se pojaviti u drugim zahvaćenim zglobovima, ali koljeno je najčešće jer se dvije trećine uzdužnog rasta odvija oko tog zgloba.
Nizak rast – Zastoj u rastu s niskim rastom viđa se u 11 do 36 % bolesnika s perzistentnim oligoartikularnim juvenilnim idiopatskim artritisom. U jednoj seriji, teški zastoj u rastu bio je vjerojatniji kod djece kojoj je bilo potrebno liječenje DMARD-ovima nego kod one koja su liječena samo intraartikularnim injekcijama glukokortikoida. Ta je razlika najvjerojatnije posljedica blaže bolesti potonje skupine, a ne učinka lijekova. Čimbenici rizika za zastoj u rastu uključivali su mlađu dob na početku i povišenu brzinu sedimentacije eritrocita (ESR).
Amiloidoza – Iako je rizik od razvoja sekundarne (AA) amiloidoze općenito mali u bolesnika s juvenilnim idiopatskim artritisom, može postojati povećani rizik u onih s proširenom oligoartikularnom bolešću. U jednoj studiji od 215 djece s različitim podtipovima juvenilnog idiopatskog artritisa, samo troje (1,4 posto) razvilo je amiloidozu, ali dvoje od to troje imalo je prošireni tip oligoartritisa. Bez obzira na to, amiloidoza je dovoljno rijetka da većina prakticirajućih pedijatara reumatologa navodi da nikada nisu vidjeli sekundarnu amiloidozu.
Kako se dijagnosticira oligoartritis?
Liječnik vašeg djeteta će dijagnosticirati oligoartritis nakon obavljanja kompletne medicinske povijesti, što uključuje proučavanje njihovih simptoma, trajanju i težini simptoma, razumijevanje njihove povijesti bolesti i obavljanje fizičkog pregleda zahvaćenih zglobova. Pregled liječnika usmjeren je na isključivanje stanja sa sličnim simptomima koja dovode do dijagnoze djeteta.
Kako bi potvrdio dijagnozu, liječnik može naručiti slikovne pretrage poput rendgenske snimke ili magnetske rezonance kako bi se vidjeli zahvaćeni zglobovi. Također bi mogli naručiti laboratorijske pretrage kao što su analiza urina, krvi ili zglobne tekućine kako bi utvrdili što uzrokuje simptome djeteta.
Ako simptomi utječu na vid djeteta, liječnik će mu preporučiti da ode kod oftalmologa na pregled oka kako bi se provjerilo postoji li upala oka (uveitis).
Kako se liječi oligoartritis?
Liječenje oligoartritisa odnosi se na simptome kako bi se smanjila upala, spriječilo oštećenje zglobova i povećala pokretljivost zglobova. Liječenje može uključivati:
- Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID): NSAID ublažavaju bol i smanjuju oticanje zglobova.
- Injekcija kortikosteroida (steroida): Liječnik može djetetu dati injekciju kortikosteroida u zahvaćeni zglob. Liječnik također može propisati kortikosteroidnu pilulu, koju možete uzimati na usta prema uputama.
- Antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest (DMARD): DMARD sprječavaju oštećenje kostiju i zglobova zaustavljanjem imunološkog sustava da napada zglobove djeteta. DMARD su sekundarna linija obrane ako injekcije ne djeluju ili se mogu koristiti u indukciji liječenja (početno liječenje).
- Biološki lijekovi: Biološki lijekovi mogu se koristiti za zglobove koji ne reagiraju na terapiju.
- Fizikalna i radna terapija: Fizikalna i radna terapija poboljšava pokretljivost jačanjem mišićnog tonusa i fleksibilnosti. Proteza može pomoći zglobovima da povrate opseg pokreta i zaštititi zglobove vašeg djeteta dok rastu.
Postoje li nuspojave liječenja?
Liječnik djeteta pratit će učinkovitost liječenja koje propisuje kako bi smanjio nuspojave, osobito ako dijete uzima kortikosteroidne tablete. Dugotrajni kortikosteroidi mogu oslabiti kosti i ometati njihov normalan rast tijekom djetinjstva.
NSAID-ovi mogu uzrokovati želučane tegobe ili mučninu, pa će liječnik preporučiti djetetu uzimanje NSAID-a s hranom kako bi spriječio nuspojave.
Reference:
https://www.sciencedirect.com/topics/immunology-and-microbiology/oligoarthritis
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23929-oligoarthritis
https://naomedical.com/oligoarthritis-definition-symptoms-causes-treatment-nao-medical/
https://samarpanphysioclinic.com/oligoarthritis/?utm_content=cmp-true
https://versusarthritis.org/about-arthritis/conditions/oligoarthritis/
Slika preutea sa https://www.pexels.com/photo/doctors-examining-an-x-ray-image-on-a-laptop-5215006/
