PANDAS predstavlja skraćenicu za dječji autoimuni neuropsihijatrijski poremećaj povezan s beta-hemolitičkim streptokokom skupine A. Riječ je o poremećaju koji uključuje različite neurološke manifestacije (poput opsesivno-kompulzivnog poremećaja ili tikova) kod djece nakon preboljele streptokokne infekcije, kao što je gnojna angina ili šarlah.
Sindrom PANDAS uključuje nekoliko važnih elemenata:
- opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP) i/ili poremećaje s pojavom tikova (Tourettov poremećaj, poremećaji s kroničnim motoričkim ili vokalni tikovi)
- početak u dječjoj dobi (između treće godine života i početka puberteta)
- nagli početak i epizodni tijek simptoma
- vremenska povezanost između infekcije beta-hemolitičkim streptokokom skupine A (BHS-A) te početka i/ili pogoršanja bolesti.
- neurološke abnormalnosti, poput motoričke hiperaktivnosti, koreiformnih pokreta ili tikova tijekom perioda pogoršanja.
Što uzrokuje PANDAS?
Točan uzrok PANDAS sindroma predmet je istraživanja u tijeku.
Jedna teorija sugerira da je razlog tome možda pogrešan imunološki odgovor na strep infekciju. Strep bakterije su posebno dobre u skrivanju od imunološkog sustava. Oni se maskiraju molekulama koje izgledaju slično normalnim molekulama koje se nalaze u tijelu.
Imunološki sustav na kraju zahvaća strep bakterije i počinje proizvoditi antitijela. Međutim, krinka i dalje zbunjuje antitijela. Kao rezultat, antitijela napadaju vlastita tkiva tijela. Protutijela koja ciljaju određeno područje mozga, bazalne ganglije, mogu uzrokovati neuropsihijatrijske simptome PANDAS-a.
U svakom slučaju, djeca u dobi od 5 do 12 godina su češće izložena streptokoknim infekcijama te su sklonija stvaranju jačeg humoralnog imunosnog odgovora (stvaranju protutijela) te su stoga osjetljivija na pojavu autoimunih komplikacija od starijih adolescenata i odraslih. U starijih adolescenata i odraslih prisutna je bolja kontrola imunosnog odgovora, tj. imunosnih mehanizmima koji prigušuju proupalne procese, što je mogući razlog manje pojavnosti bolesti u ovim dobnim skupinama.
Nagli početak
Tipično je da kod djece s PANDAS-om simptomi počinju naglo, dramatično, „preko noći“. Mogu se javiti jedan ili više nevoljnih pokreta ili glasovni tikovi, kao i opsesivne ili kompulzivne smetnje (ili oboje). Neka djeca znatno promijene raspoloženje i postanu razdražljiva, teško se odvajaju od najbližih, javljaju se promjene kod hranjenja ili problemi sa spavanjem ili s kontrolom mokrenja.
PANDAS i autizam
Dosadašnja istraživanja pokazuju da se PANDAS ne javlja češće kod djece s autizmom nego kod druge djece. No svakako ga je puno teže prepoznati kod djece s autizmom jer se neki simptomi preklapaju. Može biti i pogrešno zamijenjen za klasični OKP, koji se često javlja kod autizma.
Ono što razlikuje PANDAS od simptoma autizma ili klasičnog OKP-a jest nagli nastanak simptoma. Važno je naglasiti da te simptome obično prate još neki koji se obično ne vide kod klasičnog opsesivno-kompulzivnog poremećaja, kao što su problemi sa spavanjem, gubitak kontrole mjehura, promjene ponašanja i gubitak apetita.
Postavljanje dijagnoze
Za postavljanje dijagnoze PANDAS-a ključna je procjena kliničara, tj. nisu dostupni dijagnostički testovi kojima se može isključiti ili potvrditi dijagnoza PANDAS-a. Drugim riječima, važno je posumnjati na dijagnozu PANDAS-a kod djece s naglom pojavom neuropsihijatrijskih simptoma (OKP) i tikovima, nedavnom streptokoknom infekcijom te remisijom simptoma na terapiji antibioticima.
Za dokaz streptokokne infekcije u bolesnika sa sumnjom na PANDAS potreban je pozitivan mikrobiološki nalaz obriska ždrijela ili kože na streptokoke ili pozitivan brzi test za antigene BHS-A na početku pogoršanja sindroma. U obzir kao dijagnostički kriterij također dolazi klinički značajan porast antistreptokoknih antitijela (anti-DNaze B kao ili AST-O titra) nakon pojave simptoma (nakon 4-6 tjedana). Titar anti-DNaze B povišen je u približno 80 posto slučajeva PANDAS-a, dok je AST-O titar povišen u 20 do 50 posto slučajeva bolesti.
Vremenski okvir glede vremenske povezanosti između infekcije s BHS-A i pojave simptoma OKP-a s ili bez tikova nije definiran. Razine protutijela na streptolizin O i DNazu B ostaju povišene nekoliko mjeseci nakon akutne infekcije, što otežava primjenjivost i interpretaciju vrijednosti povišenih titra s pojavom simptoma.
Vremenska povezanost simptoma i streptokokne infekcije jasnija je u bolesnika s pozitivnim kulturama obriska ždrijela u vrijeme nastanka neuropsihijatrijskih simptoma ili ako je došlo do poboljšanja neuropsihijatrijskih simptoma s primjenom antibiotske terapije. U bolesnika u kojih je svaki recidiv bio povezan s novom epizodom streptokokne gnojne angine, s dokazanom kulturom i ublažavanjem simptoma na primjenu antibiotske terapije, dijagnoza PANDAS-a je izvjesnija.
Diferencijalna dijagnoza
Glavna diferencijalno dijagnostička dvojba PANDAS-a i Sydenhamove koreje u djece s OKP-om i/ili tikovima te slučajnim interkurentnim epizodama streptokokne infekcije BHS-A ili u djece koji su kliconoše streptokoka skupine A. Sydenhamova korea je bolest karakterizirana poremećajima pokreta koje karakterizira korea, emocionalna labilnost i hipotonija (sniženi tonus mišića). Neuropsihijatrijske manifestacije (OKP, anksioznost, hiperaktivnost) se mogu također javiti i u bolesnika s Sydenhamovom korejom, što dodatno otežava razlučivanje ove dvije bolesti.
Neurološke abnormalnosti, poput motoričke hiperaktivnosti (npr. vrpoljenje, poteškoće pri ostajanju u određenom položaju), koreiformni pokreti (koji su izazvani u stresnim položajima, a nisu prisutni u mirovanju) ili tikovi tijekom pogoršanja, karakteristični su za bolesnike s PANDAS-om, dok brzi, neredoviti i nestereotipski trzaji koji su kontinuirani dok je pacijent budan, a poboljšavaju se ili nestaju u snu, sugeriraju na dijagnozu Sydenhamove koreje.
Liječenje PANDAS-a
Prilikom liječenja PANDAS-a moraju se rješavati i fizičkih i neurološki simptomi.
Liječenje strep infekcije
Strep infekcije liječe se antibioticima. Većina strep infekcija uspješno se liječi jednom serijom antibiotika. Neki od antibiotika koji se koriste za liječenje streptokoka uključuju:
- amoksicilin
- azitromicin
- cefalosporin
- penicilin
Kako biste izbjegli ponovnu infekciju, zamijenite djetetovu četkicu za zube odmah i opet kad završi puni ciklus antibiotika.
Liječenje psiholoških simptoma
Psihijatrijski simptomi mogu se početi poboljšavati antibioticima, ali vjerojatno će ih se ipak trebati rješavati zasebno. OKP i drugi psihijatrijski simptomi općenito se liječe kognitivnom bihevioralnom terapijom.
OKP također dobro reagira na vrstu antidepresiva. Neki od uobičajenih uključuju:
- fluoksetin
- fluvoksamin
- sertralin
- paroksetin
Ovi lijekovi će se za početak propisati u malim dozama. Po potrebi se mogu polako povećavati.
Postoje i teži slučajevi PANDAS-a koji ne reagiraju na kombiniranu terapiju lijekovima.
Prognoza i prevencija
Dugoročna prognoza djece koja ispunjavaju kriterije za PANDAS nije poznata. Nisu zabilježeni slučajevi karditisa (kao što se događa u bolesnika s Sydenhamovom korejom). Neprepoznati i neliječeni slučajevi PANDAS povezani su sa povećanim rizikom od progresije u dugotrajne, pa i doživotne opsesivno-kompulzivne poremećaje s/bez tikova, koji više nisu povezani s infekcijom BHS-A. Prepoznavanje epizode sentinel PANDAS-a i njezino brzo liječenje mogu utjecati na rizik recidiva i spriječiti progresiju bolesti što na kraju rezultira trajnim uništenjem moždanih stanica i trajnim invaliditetom s kroničnim OKP-om i tikovima.
Neki autori su mišljenja da profilaktička (preventivna) terapija antibioticima može spriječiti recidive PANDAS-a. Međutim, važno je anticipirati potencijalne štetne učinke profilaktičke antibiotske terapije uključujući proljev, pseudomembranozni kolitis, infekcije gljivama roda Candida i povećanje rizika razvoja rezistencije na antibiotike. U takvoj profilaksi se obično primjenjuje depo penicilin muskularno, amoksicilin oralno ili azitromicin oralno. Antibiotska profilaksa uglavnom se provodi tijekom jedne zimske sezone, kroz otprilike šest mjeseci. Profilaksa se prekida ako se OKP/tikovi ne poboljšaju na primijenjenu terapiju.
Potencijalne komplikacije
Simptomi PANDAS-a mogu dovesti do toga da dijete ne može normalno funkcionirati u školi ili u socijalnim situacijama. Neliječeni, simptomi PANDAS-a mogu se pogoršavati i rezultirati trajnim kognitivnim oštećenjima. Nekoj djeci PANDAS može postati kronično autoimuno stanje.
