Plućna embolija – uzrok, simptomi i liječenje

Embolus je obično krvni ugrušak (tromb), ali to može biti i mast, amnijska tekućina, koštana srž, djelić tumora ili zračni mjehurić koji putuje krvnom strujom dok ne začepi krvnu žilu. Plućna embolija je naglo začepljenje arterije pluća (plućne arterije) embolusom.

Nezačepljene arterije obično mogu slati dovoljno krvi u zahvaćeni dio pluća da se spriječi propadanje tkiva. Međutim, u slučaju začepljenja vrlo velikih žila ili ako osoba već ima plućnu bolest, količina krvi kojom se opskrbljuje tkivo može biti nedostatna da bi se spriječilo njegovo propadanje. Oko 10% ljudi s plućnom embolijom ima u određenoj mjeri propalog plućnog tkiva, što se naziva plućni infarkt.

Ako tijelo brzo razlomi (otopi) male ugruške, oštećenje je minimalno. Velikim ugrušcima treba za raspadanje duže vremena pa je oštećenje tim veće. Veliki ugrušci mogu izazvati nenadanu smrt.

Plućna embolija – uzroci

Plućna embolija najčešće nastaje kada se krvni ugrušak (tromb) zaglavi na račvištu plućne arterije, u plućnoj arteriji ili nekom njenom manjem ogranku u plućima.

Krvni ugrušci najčešće nastaju u venama na nogama ili zdjelici, no također mogu nastati i u drugim dijelovima tijela.

U većini slučajeva, ugrušci se proširuju u oba plućna krila, iako je češće da se krvni ugrušci proširuju više u desnom plućnom krilu nego u lijevom.

Krvni ugrušci se stvaraju kada krv teče polako ili uopće ne teče, što se najčešće događa kada osoba provede duže vrijeme u istom položaju. Vrlo rijetko se ugrušci stvaraju u venama ruku ili u desnoj strani srca, a kada se ugrušak oslobodi obično otputuje u pluća.

Embolija, osim krvnog ugruška, mogu uzrokovati:

• amnionska tekućina (tekućina koja ispunjava amnionsku vreću koja se nalazi oko ploda, a ima ulogu zaštititi plod i pupčanu vrpcu od mehaničkih ozljeda),
• kapljice masti,
• mjehurići plina,
• razna onečišćenja koje intravenski ovisnici uštrcaju u krvožilni sustav.

Masna embolija uglavnom nastaje kod opeklina, ozljeda ili trovanja, dakle stanja u kojima može doći do opsežnog razaranja masnog tkiva. Kod izrazito pretilih ljudi čak i mala ozljeda može uzrokovati masnu emboliju. Kapljice masti se najčešće emboliziraju u plućima.

Zračna embolija je stanje koje često nalazimo kod ronilaca, ali može biti i neželjena posljedica neurokirurških operacija ili nepravilnog rukovanja injekcijama. Dekompresijska bolest je oblik zračne embolije koji nastaje prilikom izlaganja promjeni atmosferskog tlaka.

U krvi ronioca se prilikom zarona u dubinu otopi više plina nego u normalnom stanju (uglavnom dušika kojeg ima najviše u atmosferskom zraku). Ako dođe do nagog izrona, otopljeni dušik pravi veće mjehuriće u krvotoku koji putuju dok ne začepe određenu krvnu žilu. U plućima mogu biti uzrok akutnog respiracijskog distresnog sindroma (ARDS).

Klinička slika

Akutna plućna embolija je dinamičan proces – ugrušci se počinju razgrađivati odmah nakon što dospiju u pluća, no ipak masivna embolija može uzrokovati smrt unutar nekoliko minuta ili sati, prije nego što se zastoj u tkivu (infarkt plućnog tkiva) uspije i razviti. Rijetko, embolijski procesi ponavljaju se tokom mjeseci i godina, te uzrokuju napredujuću opstrukciju plućne arterije s kronično povećanim tlakom u plućima, sve teže disanje i posljedično oštećenje srca (plućno srce). Klinički pokazatelji plućne embolije su nespecifični i promjenjivi su intezitetom i učestalošću, a u slučaju malih ugrušaka može proći i asimptomatski. Klinička slika razvije se iznenada u nekoliko minuta, a pri plućnom infarktu u nekoliko sati. Traje obično nekoliko dana, no s vremenom se pogoršava.

Embolija bez infarkta uzrokuje ostajanje bez daha. Ubrzano disanje je stalno prisutno, što se očituje specifičnim uočljivim izrazom lica.

Plućna hipertenzija (pulmonarno povišenje tlaka), ukoliko je intenzivna, može uzrokovati bol u prsima ispod prsne. Značajan broj pacijenata razvije glavobolju, nesvjesticu, srčani napad, te neurološke ispade kao posljedicu smanjenog dotoka krvi u mozak. Cijanoza (plavoljubičasta boja lica) obično je prisutna samo u pacijenata kod kojih je nastupila masivna plućna embolija. Mali ugrušci na periferiji pluća mogu uzrokovati infarkt pluća bez povišenja krvnog tlaka. Nalazi pluća u tom su slučaju normalni. Znakovi koji mogu ukazivat da je povišen plućni tlak su kašalj, iskašljavanje krvi, pleuralna bol (plućna ovojnica), te povišena tjelesna temeperatura.

Čimbenici rizika za pojavu plućne embolije

Sredinom 19. stoljeća, Rudolph Virchow identificirao je trijadu čimbenika rizika koji doprinose razvoju tromboze: zastoj krvotoka, oštećenje unutarnje stijenke krvne žile (endotela) i povećana sklonost zgrušavanju krvi (hiperkoagulabilnost).

Svi čimbenici rizika za razvoj venske tromboembolije odražavaju upravo te temeljne patofiziološke procese i, općenito, pacijenti koji imaju vensku tromboemboliju imaju barem jedan od navedenih čimbenika.

Podjela čimbenika rizika

nasljedni čimbenici rizika

• faktor V Leiden (FVL) – mutacija gena koja utječe na faktore zgrušavanja i sprječava normalan proces razgradnje krvnog ugruška
• mutacija gena za protrombin – mutacija ovog gena povećava predispoziciju razvoja abnormalnih krvnih ugrušaka u venama i plućne embolije
• nedostatak antitrombina – antitrombin je protein koji djeluje kao prirodni antikoagulans; njegov nedostatak može dovesti do povećanog rizika nastanka venske tromboembolijske bolesti
• nedostatak proteina C – protein C je prirodni antikoagulans ovisan o vitaminu K; njegov nedostatak može dovesti do povećanog rizika nastanka venske tromboembolijske bolesti
• nedostatak proteina S – protein S je prirodni antikoagulans ovisan o vitaminu K; njegov nedostatak može dovesti do povećanog rizika nastanka venske tromboembolijske bolesti

stečeni čimbenici rizika

• trauma
• imobilizacija
• velike operacije
• maligne bolesti – tumorska embolija je moguća, iako rijetka komplikacija maligne bolesti kada maligne stanice prodru u sistemsku vensku, a potom i u plućnu arterijsku cirkulaciju gdje se zaustave, razmnožavaju i na koncu blokiraju protok krvi
• trudnoća – koagulacija krvi kod trudnica se mijenja kako bi se brže zaustavilo moguće krvarenje tijekom predstojećeg poroda. Zbog povećane sklonosti zgrušavanju, kako trudnoća napreduje povećava se i rizik od tromboze, koji je izražen i u razdoblju babinja.
• estrogenska terapija (oralni kontraceptivi, nadomjesna terapija estrogenima) – povećan rizik nastanka venske tromboze
• starost
• pretilost
• verikoziteti
• predugo ležanje ili sjedenje, itd.

Simptomi plućne embolije

Najčešći simptomi plućne embolije su:

• nagla pojava dispneje (nedostatka zraka),
• bol u prsima,
• kašalj,
• omaglica ili nesvjestica

a u teškim slučajevima:

• sinkopa (kratkotrajan gubitak svijesti),
• kardiorespiratorni zastoj.

Znakovi koji su nespecifični, a uključuju:

• tahipneju (ubrzano disanje),
• tahikardiju (ubrzan rad srca),
• naglašen 2 ton nad pulmonalnim ušćem.

Dijagnoza plućne embolije

• pulsna oksimetrija i rendgenska snimka prsnog koša
• CT angiografija, ultrazvuk nogu, perfuzijska scintigrafija pluća ili kombinacija navedenih pretraga

Liječnici posumnjaju na plućnu emboliju na temelju simptoma i čimbenika rizika, kao što su nedavna operacija, dulji boravak u krevetu ili sklonosti stvaranju krvnih ugrušaka. Liječnici mogu relativno lako dijagnosticirati veliku (opsežnu) plućnu emboliju, posebno kada osoba ima očita stanja koja mogu izazvati plućnu emboliju, kao što su znakovi krvnog ugruška u nozi. Međutim, u mnogim slučajevima simptomi su neznatni ili slični simptomima drugih bolesti kao što su upala pluća, srčani udar, astma ili čak bubrežni kamenci, što je važan razlog zašto je plućnu emboliju često teško dijagnosticirati. Doista, plućna embolija jedna je od najtežih ozbiljnih bolesti za prepoznavanje i dijagnosticiranje.

Neke rutinske pretrage mogu ukazati na plućnu emboliju. Međutim, te pretrage ne mogu sa sigurnošću potvrditi dijagnozu plućne embolije.

Dijagnostičke pretrage koje ukazuju na plućnu emboliju

Rendgenski snimak prsnog koša može otkriti neznatne (jedva primjetne) promjene koje se odnose na izgled krvnih žila, a koje nastaju nakon embolije i mogu otkriti znakove plućnog infarkta. Međutim, rendgenski nalazi često su normalni, pa čak i kada su nenormalni, rijetko omogućuju liječnicima da sa sigurnošću postave dijagnozu.

Elektrokardiografija (EKG) može pokazati nenormalnosti. Te nenormalnosti mogu ići u prilog ili ukazati na dijagnozu plućne embolije, ali je ne mogu potvrditi.

Koncentracija kisika u krvi mjeri se senzorom koji se pričvrsti za vrh prsta (oksimetrija). Budući da plućna embolija začepi plućne arterije, koncentracvija kisika u krvi može biti niska. Ponekad liječnici uzimaju i uzorak krvi i mjere koncentraciju kisika i drugih plinova.

Liječnici prvo procjenjuju kolika je vjerojatnost da se radi o plućnoj emboliji na temelju podataka kao što su rizik dotične osobe za plućnu emboliju, težina simptoma i rezultati ranih pretraga (kao što su rendgenski snimak prsnog koša i koncentracija kisika u krvi ). Važno je imati na umu da očiti čimbenici rizika mogu u potpunosti izostati.

Ako je plućna embolija malo vjerojatna, obično se radi krvna pretraga za određivanje razine tvari koja se naziva d‑dimer. Ova pretraga može biti jedina pretraga koja je potrebna u takvim slučajevima. Ako je razina d-dimera unutar granica normalnih vrijednosti, tada je vjerojatnost da se radi o plućnoj emboliji iznimno niska. Međutim, iako niska razina D-dimera kod takvih pacijenata znači da je plućna embolija malo vjerojatna, visoka razina ne znači nužno da je plućna embolija vjerojatna. Druge bolesti, kao što su infekcije ili ozljede, mogu biti uzrokom visoke razine d-dimera pa su za potvrdu dijagnoze potrebne dodatne pretrage.

Ako je plućna embolija vjerojatna ili ako je razina d-dimera iznad granice normalne vrijednosti, vrše se druge pretrage, obično jedna ili više od sljedećih:

• kompjutorizirana tomografska (CT) angiografija (CTA)
• ventilacijsko-perfuzijska scintigrafija pluća
• ultrazvuk nogu

Dijagnostičke pretrage za plućnu emboliju

CT angiografija (CTA) je posebna vrsta snimanja CT-a. CTA je brza, neinvazivna i prilično točna radiološka metoda, osobito za velike ugruške. Za ovu se dijagnostičku pretragu radioaktivno kontrastno sredstvo ubrizgava u venu. Kontrastno sredstvo putuje do pluća, a CT skener stvara slike i prikazuje krv u arterijama kako bi se utvrdilo blokira li plućni embolus protok krvi. CT angiografija je radiološka slikovna pretraga koja se najčešće koristi za dijagnosticiranje plućne embolije. Veličina srca također može ukazivati na to koliko je srce opterećeno (koliko se napreže).

Ventilacijsko-perfuzijska scintigrafija pluća je neinvazivna i prilično precizna metoda, ali traje dulje od snimanja CT-om. Mala količina radioaktivnog sredstva ubrizgava se u venu i putuje do pluća, gdje prikazuje obrise krvnih žila koje opskrbljuju pluća krvlju (perfuzija). Potpuno normalni rezultati skeniranja (scintigrami) obično ukazuju na to da osoba nema značajno začepljenje krvnih žila. Nenormalni nalazi scintigrafije podržavaju mogućnost plućne embolije, ali također mogu ukazivati na druge moguće bolesti, kao što je emfizem, koje mogu smanjiti protok krvi u područjima gdje je plućno tkivo oštećeno.

Obično se perfuzijska scintigrafija vrši zajedno s ventilacijskom scintigrafijom pluća. Pretraga se vrši tako da osoba udahne bezopasni plin koji sadrži radioaktivno sredstvo u tragovima, a koje se distribuira u sve male zračne vrećice pluća (alveole). Tada se na scintigrafu mogu vidjeti područja u kojima se oslobađa ugljični dioksid, a veže kisik. Usporedbom ovog scintigrama i perfuzijskog scintigrama koji prikazuje kakav je obrazac opskrbe pluća krvlju, liječnici obično mogu utvrditi je li osoba imala plućnu emboliju. Liječnici ponekad rade perfuzijsku scintigrafiju pluća ako osoba ima problem s bubrezima koji sprječava upotrebu CT angiografije jer kontrastno sredstvo korišteno za CT može dodatno oštetiti bubrege.

Ultrazvuk nogu je neinvazivna pretraga koja može otkriti ugruške u nogama, koji su često izvor plućne embolije. Odsutnost ugrušaka na ovom testu ne isključuje plućnu emboliju. Međutim, ako ultrazvuk otkrije krvne ugruške, a plućni simptomi su minimalni, pacijenti se katkad liječe kao da imaju plućnu emboliju bez ikakvih daljnjih dijagnostičkih pretraga, jer se često obadva stanja liječe jednako.

Angiografija plućne arterije vrlo je rijetko potrebna za dijagnosticiranje plućne embolije.

Pretrage za teške ili ponavljajuće embolije

Ehokardiografija (ultrazvuk srca) može pokazati da se krvni ugrušak nalazi u desnoj pretkomori ili desnoj komori srca. Rezultati (nalazi) ove pretrage mogu pomoći liječnicima da utvrde težinu embolije pokazujući da je desna strana srca opterećena pokušavajući progurati krv kroz ugruške.

Bolesnicima koji nemaju očite čimbenike rizika za stvaranje krvnih ugrušaka ili ponavljajućih ugrušaka, liječnici također mogu izmjeriti bjelančevine u krvi kako bi utvrdili je li uzrok poremećaj zgrušavanja.

Plućna embolija liječenje

Liječnička intervencija u slučaju plućne embolije je neophodna, radi izbjegavanja dodatnih komplikacija i eventualne smrti osobe.
Liječenje plućne embolije može se provesti uzimanjem određenih lijekova ili kirurškim zahvatom.

U slučaju blage plućne embolije bolesniku se daje injekcija trombolitika ili antikoagulansi. Ako se radi o težem obliku plućnoj emboliji – potrebne su hitne terapijske mjere.

Uzimanje lijekova

Što se tiče lijekova koriste se antikoagulansi koji sprječavaju stvaranje ugrušaka. Efekt lijekova nije trenutan, već je za takvu terapiju potrebno neko vrijeme dok ne počne djelovati.

Terapija lijekovima je liječenje krvnog ugruška, na način da takvi lijekovi „otope” ugrušak. Terapija takvim lijekovima ima ograničeno djelovanje, jer takve lijekove ne smiju uzimati osobe koje:

• su imale operaciju u posljednjih 10 dana
• trudnicama
• osobe koje su pretrpjele moždani udar
• osobe koje su sklone jakim krvarenjima

Operativni zahvat

Kada je riječ o operaciji, ona se provodi odmah u hitnim slučajevima.

U tome slučaju radi se embolektomija – odnosno, uklanjanje embolusa iz plućne arterije. I to doslovno spašava život.

Smanjenje rizika oboljenja od plućne embolije

Rizik od oboljenja od pluće embolije značajno se smanjuje održavanjem zdravlja krvnožilnog sustava, pogotovo zdravlja nogu. Zdravlje krvožilnog sustava održava se zdravom prehranom i redovitim vježbanjem barem pola sata svakoga dana. Posebno je važno vježbati noge i kretati se, pa barem šetnjom. Uvelike pomaže i nošenje elastičnih čarapa koje neće pritiskati krvne žile.

Prehrana je također važna, jer konzumacija zdravih namirnica smanjuje nakupljanje masnoća i kolesterola u krvnim žilama te snižava krvni tlak. Sve to smanjuje mogućnost nastanka krvnih ugrušaka. Ako pak već spadate u rizičnu skupinu, na preporuku liječnika mogu se uzimati lijekovi za smanjenje koagulacije (zgrušnjavanja krvi). Mogu pomoći i biljni pripravci koji imaju jednak učinak – smanjenje zgrušavanja krvi koje će smanjiti i rizik nastanka krvnih ugrušaka.

Reference:
https://www.pennmedicine.org/for-patients-and-visitors/patient-information/conditions-treated-a-to-z/pulmonary-embolus
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pulmonary-embolism/symptoms-causes/syc-20354647
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17400-pulmonary-embolism
https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/pulmonary-embolism
https://www.medicalnewstoday.com/articles/153796

Slika preuzeta sa https://www.freepik.com/free-photos-vectors/pulmonary-embolism