Pretilost (debljina) – uzrok, simptomi i liječenje

Odavno je poznata povezanost prekomjerne tjelesne težine, odnosno pretilosti s različitim bolestima i većom smrtnošću.

Danas se pretilost smatra bolešću i nažalost je u velikom porastu – već u dječjoj dobi i među adolescentima, također i u odraslih osoba te govorimo da se radi o globalnoj epidemiji pretilosti.

Važno je pretilim pacijentima objasniti da je pretilost bolest koju je potrebno liječiti, da bi se smanjio odnosno uklonio rizik za razvoj drugih povezanih bolesti.

Naime, pretilost je povezana s razvojem različitih bolesti – šećerne bolesti, hipertonije (povišenog krvnog tlaka), hiperlipoproteinemije (poremećaja u metabolizu masnoća, odnosno povišenim masnoćama u krvi), srčanim bolestima, moždanim udarom, nekim oblicima raka, prestankom disanja tijekom spavanja (tzv. sleeping apnea), a sve to rezultira i većom smrtnošću.

Što uzrokuje pretilost?

Najvažniji uzroci pretilosti su kulturološki utjecaji na prehrambene navike i tjelesnu aktivnost. Istraživanja pokazuju da su slatki napici i voćni sokovi glavni krivci pretilosti u mladih. Na medijske izazove (TV, reklame) posebno su podložna djeca, dok kultura i obrazovni sustav nude vrlo malo zdravih zamjena. Vrijeme odmora i rada sve se više provodi u mirovanju, jer se ljudi koristeći automobile, gledajući TV, igrajući videoigre i radeći za računalom premještaju iz jednog sjedećeg položaja u drugi.

Genske odrednice: Nasljednost BMI iznosi oko 33%. Genski čimbenici mogu utjecati na mnoge signalizacijske molekule i receptore koji služe dijelovima hipotalamusa i probavnog sustava za upravljanje uzimanjem hrane. Rijetko, pretilost nastaje uslijed nenormalnih razina peptida koji upravljaju uzimanjem hrane (npr. leptina) ili poremećajem njihovih receptora (npr. receptora za melanokortin–4). Genski čimbenici također upravljaju potrošnjom energije, uključujući bazalni metabolizam, hranom izazvano stvaranje topline i nevoljno stvaranje topline povezano s tjelesnom aktivnošću. Genski čimbenici mogu imati veću ulogu u određivanju raspodjele tjelesnog masnog tkiva, osobito na trbuhu, nego u određivanju količine masnog tkiva u tijelu.

Okolišne odrednice: Debljina češće nastaje zbog prevelikog unosa kalorija nego zbog sporog metabolizma. Prehrana bogata mastima i prerađenim ugljikohidratima potiče debljanje; ona bogata svježim voćem i povrćem, vlaknima i složenim ugljikohidratima smanjuje tjelesnu težinu. Debljanje potiče i način života s malo kretanja.

Regulatorne odrednice: Pretilost majke, njezino pušenje, intrauterini zastoj u rastu, lijekovi te, rijetko, oštećenje mozga i endokrine bolesti mogu poremetiti regulaciju težine. Oko 15% žena u svakoj trudnoći dobiva i zadržava. ≥10 kg. Pretilost u dojenačkoj dobi i djetinjstvu otežava mršavljenje u kasnijem životu.

Debljanje često uzrokuju lijekovi, uključujući kortikosteroide, litij, tradicionalne antidepresive (tricikličke, tetracikličke i inhibitore monoaminooksidaze, [MAOI]), benzodiazepine i antipsihotike.

Oštećenje mozga uzrokovano tumorom (osobito kraniofaringeomom) ili infekcijom (osobito onom koja zahvaća hipotalamus) može potaknuti uzimanje viška kalorija. Hiperinzulinizam uslijed tumora gušterače može dovesti do debljanja. Hiperkortizolizam zbog Cushingova sindroma dovodi do pretilosti, pretežito u području trbuha. Hipotireoza je rijetko uzrok značajnijeg debljanja.

Psihološke odrednice i odrednice u ponašanju: Smatra se kako su psihološki čimbenici i čimbenici ponašanja ponajviše ograničeni na dva patološka oblika prehrane: prejedanje i sindrom noćnog hranjenja. Višku tjelesne težine u većine ljudi vjerojatno doprinose slični, no manje ekstremni oblici koji se svrstavaju u poremećaje prehrane bez drugih osobitosti.

Prejedanje je brzo uzimanje velikih količina hrane sa subjektivnim osjećajem gubitka kontrole tijekom jela i distresom nakon njega. Ovaj poremećaj ne obuhvaća kompenzatorne oblike ponašanja, poput povraćanja. U oba spola, prevalencija iznosi 1 do 3% a u osoba koje su uključene u programe mršavljenja, 10 do 20%. Pretilost je obično izrazita, često dolazi do velikog dobivanja ili gubitka na težini, a izražene su i psihološke tegobe.

Sindrom noćnog hranjenja se sastoji od jutarnje anoreksije, večernjeg prejedanja i nesanice. Najmanje 25 do 50% dnevne količine hrane konzumira se nakon večernjeg obroka. Oko 10% osoba koje traže liječničku pomoć zbog izrazite pretilosti može patiti od ovog poremećaja. Međutim, noćno hranjenje doprinosi debljanju i u mnogih drugih osoba.

Dijagnoza pretilosti

• ITM
• Opseg struka
• Analiza sastava tijela (povremeno)

U odraslih, ITM, koji je definiran kao težina (kg) podijeljena s kvadratom visine (m2), koristi se za probir prekomjerne tjelesne težine ili pretilosti:

• Prekomjerna tjelesna težina = 25 do 29,9 kg/m2
• Pretilost = ≥ 30 kg/m2

Međutim, ITM je gruba metoda probira i ima ograničenja u mnogim subpopulacijama. Neki stručnjaci smatraju da kod ITM zadane granične vrijednosti treba razlikovati ovisno o etničkoj pripadnosti, spolu i dobi. Na primjer, u nekim ne-bjelačkim populacijama, komplikacije pretilosti razvijaju se kod mnogo nižeg ITM u odnosu na bijelce.

U djece i adolescenata, prekomjerna tjelesna težina određena je kao ITM koji je ≥ 95.

Azijati i mnoge starosjedilačke populacije imaju sniženu zadanu graničnu vrijednost (23 kg/m2) za prekomjernu tjelesnu težinu. Dodatno, ITM može biti visok u mišićavih sportaša koji nemaju viška tjelesne masti, a može biti normalan ili nizak u ljudi koji su ranije imali prekomjernu tjelesnu težinu te su izgubili mišićnu masu.

Čini se kako opseg struka i prisutnost metaboličkog sindroma bolje predviđaju rizik za metaboličke i kardiovaskularne komplikacije od ITM.

Opseg struka, koji povećava rizik od komplikacija zbog debljine, razlikuje se po etničkoj skupini i spolu:

• Bijelci: > 93 cm (> 36.6 in), osobito > 101 cm (> 39,8 in)
• Bijela žena: > 79 cm (> 31.1 in), osobito > 87 cm (> 34.2 in)
• Azijski indijski muškarci: > 78 cm (> 30,7 in), osobito > 90 cm (> 35.4 in)
• Azijske indijske žene: > 72 cm (> 28,3 in), osobito > 80 cm (> 31,5 in)

Opće smjernice za reduciranje prekomjerne težine

S obzirom na visok postotak neuspješnosti programa za mršavljenje i sve brojnije dokaze da se gojazni bore protiv biološkog mehanizma koji radi protiv svjesnih napora kontrole tjelesne težine, mnogi rade na promjeni socijalnih uvjeta, tvrdeći da je prekomjerna težina prirodno stanje. Sadašnji kulturološki trend koji zastupa ekstremnu mršavost u žena uzrokovao je iskrivljene nazore o izgledu ljudskoga tijela i stvorio ideal koji nitko ne može ili ne bi trebao slijediti. Gojaznost je drugo “ja” anoreksije i već je epidemijska pojava s obzirom na prekomjernu raspoloživost hrane i male metaboličke prohtjeve naše slabo pokretne civilizacije. Ekstremna težina – prevelika ili premala – nije zdrava, niti je ona normalno stanje. Kretanje, metode rješavanja problema i podrška okoline predstavljaju važne preduvjete za uspješnost programa mršavljenja. Mršavljenje ne bi smjelo biti jedinim ili prvenstvenim ciljem u brizi o zdravlju. Neki stručnjaci vjeruju da nije težina ta koja uzrokuje oboljenja povezana s gojaznošću, nego nezdrava hrana i nedovoljno kretanje. Ukazuju na jednu studiju u kojoj su gojazni ispitanici počeli redovito vježbati i uzimati dosta voća, povrća, integralne žitarice i malo masnoće. Nakon samo tri tjedna indikatori srčanog oboljenja (kolesterol i trigliceridi, krvni tlak i inzulin) su se poboljšali, premda je prosječni gubitak na težini bio ispod pet posto. Druga istraživanja također su utvrdila poboljšanje zdravstvenog stanja, uz težinsko smanjenje od samo pet do deset posto.

Ishrana i životni stil u kontroli težine

Premda su mnoga istraživanja bila dugoročno uspješna za osobe koje su skidale višak tjelesne mase, važno je napomenuti da je većina njih provedena na vrlo gojaznim ispitanicima koji su primjenjivali vrlo stroge programe mršavljenja. Treba znati da su bezuspješne dijete vrlo česta pojava. Želudac koji je proširen velikim obrocima nastavlja signalizirati potrebu za velikim količinama hrane, sve dok se vremenom s manjim obrocima njegova veličina ne smanji. Čak i u slučaju opetovanog neuspjeha dijete, nema razloga za predaju.

Hrana s niskim sadržajem masnoća i šećera te visokim sadržajem vlakana

Neka su ispitivanja pokazala da zamjena hrane bogate masnoćama i šećerima hranom bogatom složenim ugljikohidratima i niskim sadržajem masnoća (voće, povrće, žitarice) može biti učinkovitija od brojanja unesenih kalorija, posebno kada se radi o održanju mršavljenja. Brojanje grama masnoća može biti korisnije od vođenja evidencije dnevno konzumirane hrane. Jedan gram masnoće sadrži 9 kilokalorija, dok jedan gram ugljikohidrata ili proteina ima samo 4 kilokalorije. Masnoća iz hrane se brže od ugljikohidrata i proteina transformira u tjelesnu masnoću. U jednogodišnjem ispitivanju ispitanici koji su konzumirali hranu s niskim sadržajem masnoća izgubili su tri puta više kila od onih na standardnoj ishrani s manje kalorija. Međutim mnogi koji smanje unos masnoća ne konzumiraju dovoljno osnovnih hranjivih sastojaka, uključujući vitamine A i E, folnu kiselinu, kalcij, željezo i cink, a često povećavaju količinu ugljikohidrata. Hrana s niskim sadržajem masnoća ne smije biti isprika za prekomjerno uzimanje ugljikohidrata, posebice škrobne hrane i šećera. Visokokalorična ishrana iz bilo kojeg izvora deblja. Ljudi koji uzimaju hranu s niskim sadržajem masnoća trebaju imati raznovrsnu ishranu i, prema potrebi, vitamine. Samo uzimanjem mlijeka s niskim sadržajem masnoća ili obranog mlijeka može se postići preporučeno smanjenje unesenih kalorija iz masnoća od 30% ili manje i pomoći organizmu dobiti kalcij. Izvjesna količina masnoća u hrani je neophodna. Trebalo bi je uzeti u obliku ulja nekih biljaka i ribe. Zasićene masnoće životinjskog porijekla treba izbjegavati.

Supstituti masnoća

Supstituti masnoća koji se dodaju komercijalnoj hrani ili se koriste za pečenje, imaju neke poželjne kvalitete masnoća, ali ne sadrže previše kalorija. Neke zamjenske tvari, kao npr. celuloza u gelu (dobija se od morskih trava) i guar-guma, desetljećima se koriste u mnogim komercijalnim jelima i smatraju se neškodljivima. Nedavno sintetizirana masnoća, olestra, oslobađa se iz organizma bez ostavljanja u njemu ikakvih kalorija. (Važno je znati da hrana koja sadržava ovu tvar ipak ima određenu kalorijsku vrijednost u odnosu na ugljikohidrate i proteine). Postoje izviješća o grčevima i blagom proljevu nakon konzumiranja hrane koja je sadržavala olestru. Olestra iscrpljuje iz organizma vitamine A, K, D i E kao i hranjive tvari neophodne za imunitet, a koje se nalaze u tamnom voću i povrću.

Vlakna

Sva zdrava hrana treba imati visoki sadržaj vlakana, koja su važni čimbenik u mršavljenju. Ona interferiraju s apsorpcijom masnoća i proteina i, zajedno s hranjivim sastojcima hrane s visokim sadržajem vlakana, mogu smanjiti opasnost od srčanih oboljenja, šećerne bolesti, probavnih smetnji i nekih tipova karcinoma. Vlakna se nalaze samo u biljkama. Za gubitak težine najučinkovitija su netopiva vlakna iz pšeničnih posija, žita, sjemenki i kori voća i povrća. Topiva vlakna iz sušenog graha, zobenih posija, ječma, jabuka, citrusnog voća i krumpira, od velike su važnosti u svakodnevnoj prehrani. Pektin, vlakno iz jabuka, citrusnog voća te ostalog voća i povrća, povećava i produžuje osjećaj sitosti kod ljudi normalne tjelesne težine.

Supstituti šećera

Umjetna sladila su saharin, aspartam i acesulfam. Prva istraživanja pokazala su da velike količine saharina uzrokuju karcinom u štakora, što se ne odnosi na ljude. Aspartam je došao pod strogu kontrolu s obzirom na rijetka izviješća o neurološkim poremećajima koje izaziva, a to su glavobolja i vrtoglavica. Neosnovana je zabrinutost u svezi povezanosti velike primjene aspartama s porastom broja oboljelih od karcinoma mozga.

Niskokalorične dijete

Smanjen unos kalorija osnovni je preduvjet za liječenje gojaznosti. Prvi korak u održanju normalne težine je izračunavanje količine potrebnih kilokalorija po danu, idealne tjelesne težine, ali i varira s obzirom na spol, dob i tjelesnu aktivnost. (Na primjer, pedesetogodišnja umjereno aktivna žena za održanje težine od 67,5 kg dnevno treba samo 1650 kilokalorija, dok dvadesetpetogodišnja atletičarka treba oko 2000 kilokalorija.) Ekstremne dijete od ispod 1100 kilokalorija predstavljaju zdravstveni rizik, a često ih slijede pijanke i prežderavanje, te povratak na gojaznost. Takva ishrana najčešće ne sadrži dovoljno vitamina i minerala, pa ih se mora nadoknađivati. Drastične dijete izazivaju neugodne popratne pojave (uključujući slabost, nepodnošenje hladnoće, gubitak kose, stvaranje žučnog kamenca i neredovite menstruacije) i mogu biti opasne. U početku se uglavnom gube tekućine i minerali, kasnije masnoće, ali i mišići, što može sačinjavati preko 30% ukupno izgubljene mase. Striktne dijete koje traju duže od 16 tjedana ili one prebrze koje traju duže od dva-tri dana vrlo su opasne. Postoje rijetka izviješća o smrtnosti uzrokovanoj srčanom aritmijom kada tekući sadržaji dijete nisu sadržavali dovoljne količine hranjivih tvari. Važno je napomenuti da dijete koje sadrže povećane količine tekućina i dosta smanjene količine proteina ili natrija, mogu dovesti do hiponatremije, a ova slabost, konfuziju, vrtoglavicu i u ekstremnim slučajevima komu.

Visokoproteinske dijete

Ponovo su popularne dijete bogate proteinima, a siromašne ugljikohidratima. Premda visokoproteinska ishrana rezultira brzim gubitkom težine učinci na zdravlje nisu povoljni. Jedan nusproizvod ovakve ishrane je oslobađanje tvari pod zajedničkim imenom ketoni, koji uzrokuju mučninu, vrtoglavicu i zadah. Međutim nedavna studija pokazala je da tzv. ketonska dijeta, vrlo bogata proteinima, a vrlo siromašna masnoćama i ugljikohidratima, može biti neškodljiv i učinkovit način gubitka prekomjerne težine za opasno gojazne adolescente pod stručnim vodstvom.

Tjelesna aktivnost

Važno je napomenuti da opasnosti od gojaznosti nisu samo u višku kilograma; one proistječu iz prevelike količine sala. Tjelesna aktivnost kojom se masnoća zamjenjuje mišićima, najvažniji je čimbenik svakog programa smanjenja tjelesne težine, ali kao i dijeta, jednako teška za održavanje. Budući da je gojaznost tako često povezana sa srčanim i ostalim oboljenjima, prije primjene dijete program tjelesnih aktivnosti treba izraditi u dogovoru s liječnikom. Većina stručnjaka preporuča svakodnevno 45 do 60 minuta vježbe, uglavnom aerobika, hodanja u prirodi, brzog hodanja ili temperamentnog plesa. Ergometrijom sagorijeva veći dio suvišnih kalorija. Treniranje otpornosti ili snage 2-3 puta tjedno treba biti sastavni dio režima, čime se masno tkivo izvrsno zamjenjuje mišićima. Sve ove vježbe ne treba provoditi odjednom, nego ih rasporediti tijekom dana. Nova studija pokazala je da održavanje tjelesne aktivnosti uz ukupni gubitak suviška kilograma i česte tjelovježbe od po barem 10 minuta, može biti najučinkovitiji program eliminiranja gojaznosti. Potrebno je naglasiti da je korisna svaka redovita tjelesna aktivnost. Čak i umjerena redovita tjelovježba poboljšava osjetljivost na inzulin (koji, za uzvrat, pomaže u sprečavanju srčanih oboljenja i dijabetesa). Premda žestoke tjelesne aktivnosti ne pomažu trenutačnom sagorijevanju viška kalorija, metabolizam nakon tjelovježbe ostaje povišen, a što su aktivnosti teže to metabolizam prije povrata na svoju razinu u stanju mirovanja duže nastavlja sagorijevati kalorije. Stanje povišenog metabolizma može potrajati samo nekoliko minuta nakon zadnje aktivnosti do čak nekoliko sati nakon produžene ili naporne tjelesne aktivnosti. Premda gubitak kalorija izgubljenih u periodu nakon aktivnosti nije velik, tijekom vremena one mogu imati veliki značaj u održanju zdrave težine.

Tjelesna aktivnost također poboljšava psihološko stanje te zamjenjuje navike nekretanja koje obično dovode do prevelikog konzumiranja “grickalica”. Ona je i blagi prigušivač apetita. Važno je shvatiti da se mršavljenjem olakšava početna razina fizičkih aktivnosti koje sagorijevaju manje kalorija po prehodanom ili pretrčanom kilometru. Brzina mršavljenja se usporava, ponekad obeshrabrujućim tempom, tako da nakon početno dramatičnog, treba dijetu kombinirati s vježbama. Ljudi trebaju biti svjesni ove činjenice i pridržavati se svakodnevne tjelovježbe. Starenjem njenu količinu treba povećati kako bi se održala stalna tjelesna težina.

Kognitivno-bihevioralna terapija

Cilj ove terapije je promjena dnevnih navika jedenja, što je korisno u prevenciji recidiva nakon početnog mršavljenja. Pacijent u početku vodi dnevnik o svim aktivnostima koje se odnose na ishranu, uključujući doba dana, dužinu trajanja obroka, emotivna stanja, društvo i, naravno, vrstu i količinu pojedene hrane. Terapeut i bolesnik zajedno pregledavaju ovaj dnevnik kako bi utvrdili realne ciljeve i uzorke koje pacijent može promijeniti. Na primjer, ako je normalno jesti gledajući TV program, tada se pacijentu može savjetovati da jede u drugoj prostoriji. Dobre navike jedenja podstiču se nagradom – drugim zadovoljstvima koja nadomješćuju konzumiranje prekomjernog broja kalorija i navike nekretanja. Biheviorističko liječenje dokazalo se korisnim posebno kod onih s prejakom reakcijom na okus, miris i pojavu hrane.

Lijekovi i postupci liječenja prekomjerne težine

Lijekovi koji se koriste za smanjenje tjelesne težine zovu se anoreksici. Učinak većine nestaje tijekom vremena, što zahtijeva povećanje doze, a ovo ovisnost i opasnosti. Niti jedan od njih ne uklanja osnovne probleme koje vjerojatno uzrokuju gojaznost. Osim ako nisu propisani od strane liječnika, za skidanje suviška kilograma treba koristiti druge metode koje ne uključuju lijekove. Osim u samo vrlo rijetkim slučajevima, trudnice i dojilje ne smiju nipošto uzimati bilo kakve ljekovite preparate, uključujući biljne i one koji se izdaju bez recepta.

Biljni preparati i preparati koji se izdaju bez liječničkog recepta

Svaki preparat namijenjen skidanju suviška kilograma, uključujući tablete za mršavljenje koji se izdaju bez recepta, biljne tablete i preparati, treba uzimati s oprezom. Mnogi dijetni biljni čajevi sadrže laksative koji mogu izazvati gastrointestinalne smetnje, a njihova prekomjerna uporaba kroničnu bol, zatvor i ovisnost. U rijetkim slučajevima dolazi do dehidracije i smrti. Supstance sadržane u čajevima su sena, aloa, cascara sagrada, korijen rabarbare, cascara i ricinusovo ulje. I neki nadomjesci vlakana koji sadrže gumu guare izazivaju opstrukciju gastrointestinalnog trakta.

Terapija lijekovima

Anoreksanti koji oslobađaju serotonin. Djelovanje nekih tableta postiže se povećanjem razina serotonina, moždane tvari koja sprječava depresiju i smanjuje potrebu za kalorijama. Nažalost, najkorišteniji od ovih preparata izazivaju vrlo teške nuspojave, uključujući abnormalnosti srčanih zalistaka i, rijetko, potencijalno smrtonosno stanje tzv. pulmonarnu hipertenziju.

Sibutramin. Sibutramin održava ravnotežu serotonina i norepinefrina, drugog neurotransmitera, te pojačava metabolizam. Ispitivanja su pokazala da znakovito smanjuju tjelesnu težinu i čimbenike koji uzrokuju dijabetes. Sibutramin davan gojaznim pacijentima tijekom šest mjeseci skinuo je u prosjeku 11% težine. Sibutramin izaziva osjećaj sitosti i povisuje razine energije. Nuspojave su suhoća usta i nesanica.

Orlistat. Orlistat usporava proizvodnju lipaze, želučanog enzima koji razgrađuje masnoće. Ne povisuje serotonin, ali pospješuje njegov učinak i djeluje kao stimulans. Nedavno ispitivanje pokazalo je da krajem prve godine primjene, prosječan gubitak na težini iznosi 10%. Osim toga, u drugoj godini uzimanja orlistata pacijenti su dobili natrag pola težine od one pacijenata koji su se prebacili na placebo-pilule. Preparat može uzrokovati gastrointestinalne probleme i poremetiti apsorpciju vitamina A, D i E. Nisu potvrđene bojazni da povećava rizik karcinoma dojke.

Amfetamini. Za skidanje suvišnih kilograma nekada su se najviše koristili amfetamini, što danas više nije slučaj. Oni poboljšavaju raspoloženje i u kratkom roku omogućavaju umjereno mršavljenje. Međutim predstavljaju ozbiljnu opasnost radi stvaranja navike, uzbuđenja i nesanice.

Kirurško liječenje

Liposukcijom se odstranjuju masne stanice s određenih područja, npr. bedara, stražnjice ili koljena, dok se suvišni kilogrami nakon operacije više slažu na drugim lokacijama. Liposukcijom se masno tkivo usisava posebnim aparatom. Bol nakon operacije može biti jaka, a koža se često ne kontrahira, što joj daje mlohav izgled.

Operativno odstranjenje masnog tkiva pogodno je u slučajevima opasne pretilosti. Stručnjaci ga savjetuju samo onima koji imaju BMI iznad 40 i postotak idealne težine veći od 180%, te u slučaju neuspjeha ostalih metoda. U većine pretilih gubitak na težini godinu dana nakon operacije iznosi 50% uz poboljšanje stanja pri svim ostalim popratnim oboljenjima (dijabetes, povišen krvni tlak, apneja u tijeku spavanja, bol u zglobovima i inkontinencija). Povraćanje je najčešća nuspojava. Nakon operacije pacijenti trebaju usvojiti zdrav način života, a dosljednost treba očuvati cijeli život.

Reference:
https://www.plivazdravlje.hr/bolest-clanak/bolest/51/Pretilost.html
https://poliklinika-diamelli.hr/blog/pretilost/
http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/poremecaji-prehrane/pretilost-i-metabolicki-sindrom/pretilost
https://www.hemed.hr/Default.aspx?sid=12339

Slika preuzeta sa https://www.pexels.com/photo/plus-size-woman-measuring-hips-in-gym-6551070/