Rak prostate – uzrok, simptomi i liječenje

Rak prostate razvija se kao rezultat progresivne serije pogrešaka koji se javljaju u genima koji kontroliraju rast stanica u prostati. Ti se “kvarovi” mogu naslijediti ili razviti kao posljedica oštećenja DNA, materijala koji kontrolira funkciju stanice uzrokovan dijetalnim komponentama i kemikalijama koje izazivaju rak ili zračenja. Normalno, stanice se dijele samo kad ih tijelo treba, a proces je pod strogom genetskom kontrolom. Kada se ova genetska kontrola razgrađuje i stanice počinju dijeliti na neregulirani način, formira se višak stanica (tumor).

Tumor prostate može biti benigni ili maligni, ovisno o njegovoj sposobnosti da napadne zdravo okolno tkivo. Zbog svoje sposobnosti da napadne okolna područja, rak se može proširiti i na mjesta oko prostate, u tom slučaju se kaže da je “lokalno napredan”. Također se može proširiti na udaljenim mjestima u procesu poznatom kao metastaza, koji se javlja kada rak postane napredniji. Stanice raka mogu se odvojiti od tumora u prostati i ući u krvotok i limfni sustav (potonji je mreža sitnih posuda koje ispiru tekućinu iz svih organa u tijelu). Na taj se način stanice raka mogu širiti na druge dijelove tijela (na primjer, limfni čvorovi ili kosti) i, kao sjeme koje raste u plodnom tlu, nastaju sekundarni tumori.

Najraniji stupanj u nekontroliranom rastu stanica nije stvarna malignost, već pred pred-malignost, medicinski poznata kao intraepitelna neoplazija prostate (kratko = INP). INP je karakteriziran “gomilanjem” stanica unutar prostate, ali u ovoj fazi nema invazije na zdravo tkivo. S vremenom, međutim, ove stanice se dijele i mogu razviti sposobnost da napadnu tkivo prostate. Takvi raniji znakovi invazije daju patologu ispitivanje uzorka (biopsija) tkiva prostate pod mikroskopom, što pokazuje da se stvarni rak razvio od malignih promjena INP-a. U ovoj fazi, razina PSA u krvi obično počinje rasti – što je još jedan znak da se invazivni rak prostate prostate razvija.

Najčešći simptomi koji dovode pacijenta liječniku su: učestalo mokrenje, otežano mokrenje, isprekidano mokrenje (stane pa krene), krv u mokraći i spermi, bol i pečenje pri mokrenju, problemi s erekcijom, bolna ejakulacija, česta bol i ukočenost u donjem dijelu leđa, u kasnijoj fazi bolesti mršavljenje, gubitak teka i slabost.

Kako se rak razvija iz stanice prostate, kada se gledaju pod mikroskopom, raniji manje agresivni slični su normalnom tkivu. Kako rak postaje agresivniji i potencijalno opasan, te se sličnosti progresivno gube. Taj je proces poznat kao “de-diferencijacija” i u potpunosti ga je opisao patolog dr. Gleason. Uzorak tkiva prostate razlaže se na stupnjeve tzv. “Gleasonovom metodom” prema obliku, veličini i strukturi stanica u uzorku. Ocjene su od 1 do 5 – što je veći broj, to je rak opasniji.

Budući da se stanice ne pojavljuju ujednačene preko uzorka tkiva, obično se procjenjuju dva najistaknutija područja, a dvije su ocjene dodane zajedno kako bi se dobilo ono što je poznato kao “Gleasonov rezultat”. Liječnici ga mogu koristiti za procjenu rizika od progresije kod svojih pacijenata. Što je veći rezultat (od 2-10), to je potencijalno opasniji rak u smislu širenja na kosti i limfne čvorove. Jednom kada su stanice raka prostate razvile sposobnost da upadnu u tkivo, one se u početku šire lokalno unutar žlijezde i potom počnu upadati u kapsulu koja okružuje žlijezdu. Mali tumori mogu se otkriti samo ispitivanjem biopsije očito normalne žlijezde pod mikroskopom dok se veći tumori često se mogu osjećati kao čvrsti čvorovi tijekom pregleda kroz stražnji prolaz (rektum), poznat kao digitalni rektalni pregled.

U početku, rak se lokalno širi tkivima oko prostate, poput mjehurića. Na kraju, međutim, može se proširiti na udaljenijim mjestima, poput kostiju. Mehanizmi kojima stanice raka stječu životnu opasnu sposobnost širenja (metastaze) trenutno su predmet intenzivnog proučavanja. Razvoj nove opskrbe krvlju naziva se “angiogeneza”, a inhibitori angiogeneze, koji uključuju nepoznat lijek talidomid, kao i novije sredstvo kao što je Avastin (bevacizumab), daju vrlo obećavajuću nadu na putu liječenja raka prostate; međutim, nijedna od njih nije odobrena za kliničku upotrebu kod muškaraca s karcinomom prostate.

Liječenje

Svaka od glavnih bolesti prostate se može liječiti, pa čak i rak prostate, no ako budete dugo čekali na liječenje, niti kirurgija ni radioterapija neće biti, u konačnici, uspješna. Kod benigne hiperplazije prostate (BPH)-a, nekoliko je studija potvrdilo da postoji razina sekundarne štete na mjehuru uzrokovanu opstrukcijom, nakon čega potpuni oporavak postaje manje vjerojatan. A ako prostatitis postane kroničan, često su potrebni ponovljeni i dugotrajni postupci liječenja.

Terapija se ravna prema PSA, stupnju i proširenosti tumora, dobi bolesnika, pratećim bolestima i očekivanom trajanju života.

Većina bolesnika, bez obzira na dob, daje prednost definitivnom liječenju. Međutim, pozorno praćenje je primjereno za asimptomatske bolesnike >70 god. s rakom lokaliziranim na prostatu, posebno ako je dobro ili umjereno diferenciran i malog volumena ili ako postoje druga stanja koja ugrožavaju život; u takvih je bolesnika veća vjerojatnost umiranja iz drugih razloga nego zbog raka kestenjače. Takav pristup nalaže povremene digitorektalne kontrole, određivanje PSA i praćenje simptomatologije. Ako se simptomi pogoršavaju, pristupa se liječenju. U starijih bolesnika ovakvo pozorno praćenje pokazuje istu stopu preživljenja kao i prostatektomija, no nakon operacije je znatno niži rizik udaljenih metastaza i specifične smrtnosti.

Radikalna prostatektomija (odstranjivanje prostate s adneksima i regionalnim limfonodima) je vjerojatno najbolje rješenje za bolesnike <70 god. s tumorom ograničenim na kestenjaču. Zahvat je primjeren i za starije na temelju očekivanog preživljenja, pratećih stanja i podnošenja anestezije i kirurškog zahvata. Komplikacije su urinarna inkontinencija (5–10%), kontraktura vrata mjehura i striktura uretre (7–20%), erektilna disfunkcija (30–100%, jako ovisi o dobi i dotadašnjoj funkciji) te fekalna inkontinencija (1–2%). Velike se komplikacije javljaju u >25% operiranih i češće su u starijih. Radikalna prostatektomija s očuvanjem živaca smanjuje vjerojatnost erektilne disfunkcije, ali nije uvijek izvediva, što ovisi o stupnju i lokalizaciji novotvorine.

Krioterapija (razaranje malignih stanica smrzavanjem pomoću kriosonde s naknadnim otapanjem) je manje etablirana, a dugoročni ishodi nisu poznati. Nuspojave ovog pristupa su opstrukcija izlaznog trakta mjehura, inkontinencija urina, erektilna disfunkcija te ozljeda i bolovi rektuma.

Rezultati radioterapije i prostatektomije su slični, osobito bolesnicima s niskim razinama PSA prije intervencije. Standardna vanjska radioterapija obično daje 70 Gy kroz 7 tjedana. Trodimenzijska konformalna radioterapija ili ona modulirana po intenzitetu (engl. intensity modulated radiation therapy = IMRT) pouzdano isporučuje u prostatu doze do 80 Gy, a lokalna kontrola bolesti je prema dostupnim podacima bolja, posebno u bolesnika visokog rizika. Slabljenje erektilne funkcije javlja se u bar 40% tako liječenih. U ostale nuspojave idu radijacijski cistitis, proljev, malaksalost, a možda i strikture uretre, osobito u bolesnika s anamnezom TUR prostate iz drugih razloga.

Dugo se istraživalo da li se brahiterapijom (implantiranje radioaktivnih umetaka) mogu polučiti jednaki rezultati; izgleda da su ishodi komparabilni za bolesnike s niskim razinama PSA i lokaliziranim tumorima niskog stupnja. I brahiterapija oštećuje erektilnu funkciju, premda kasnije, a bolesnici pokazuju bolji odgovor na PDE5 inhibitore nego oni kojima su neurovaskularni snopovi presječeni ili oštećeni pri kirurškom zahvatu. Učestalo mokrenje, urgencija, a rjeđe i retencija, dosta su česti, ali se obično s vremenom povlače. Druge su nuspojave hiperperistaltika, tenezmi, krvarenja ili ulceracije te prostatorektalne fistule.

Kod većih, slabije diferenciranih tumora, posebice uz Gleasonov zbir 8–10 i PSA >10, treba procijeniti i zdjelične limfonode. Obično se vrši CT ili MR snimanje, a sumnjivi se čvorovi podvrgavaju iglenoj biopsiji. Ako se prije operacije utvrde pelvične metastaze, u pravilu se ne ide na radikalnu prostatektomiju.

Za kratkoročnu palijaciju dostupno je više lijekova, uključujući antiandrogene, citostatike (npr. mitoksantron, estramustin, taksani), kortikosteroide i ketokonazol; često se kombinira docetaksel s prednisonom. Lokalna radioterapija obično ublažava tegobe kod koštanih metastaza.

Bolesnicima s lokalno uznapredovalim tumorom ili metastazama koristi uklanjanje androgena putem kastracije, što se operativno postiže bilateralnom orhidektomijom, a konzervativno davanjem LHRH agonista, poput leuprolida, goserelina ili buserelina, uz ili bez radioterapije. Sniženje serumskog testosterona koje se postiže davanjem LHRH agonista jednako je onome nakon obostrane orhidektomije. Sve ove mjere uzrokuju gubitak libida, erektilnu disfunkciju, a ponekad i valove vrućine. Uz LHRH agoniste zna doći do privremenog porasta PSA. Nekim bolesnicima koristi dodavanje antiandrogena (npr. flutamid, bikalutamid, nilutamid, ciproteron—posljednji nije odobren u SAD) radi postizanja totalne androgene blokade. Pod maksimalnom androgenom blokadom misli se na kombinaciju LHRH agonista i antiandrogena, no uspjesi su neznatno bolji od monoterapije LHRH agonistom ili orhidektomijom. Drugi je način intermitentna androgena blokada koja navodno odgađa pojavu karcinoma neovisnog o androgenima. Provodi se totalna ablacija androgena sve dok se razine PSA ne snize (obično na nemjerljive vrijednosti) i tada prekida, da bi se ponovno uvela kad PSA poraste. Optimalan plan doziranja i ustezanja nije utvrđen pa postoje velike razlike među stručnjacima. Dugotrajan manjak androgena može bitno umanjiti kvalitetu življenja (npr. autopercepcija bolesnika, stav prema raku i njegovom suzbijanju, razina energije) i uzrokovati osteoporozu, anemiju te gubitak mišićne mase. Estrogeni se daju rijetko zbog opasnosti krvožilnih i tromboembolijskih komplikacija. Za hormonski refraktorni rak nema standardne terapije.

Istražuju se citotoksični i biološki lijekovi (npr. genetski priređena cjepiva, nesmisleni nukleotidi, monoklonska protutijela), inhibitori angiogeneze (npr. talidomid, endostatin) te inhibitori metaloproteinaza tkivnog matriksa, koji bi mogli dovesti do simptomatskog poboljšanja i unaprijediti preživljenje, ali nije dokazano da su bolji od samih kortikosteroida.

Za tumore visokog stupnja koji se šire izvan kapsule kestenjače razrađeno je više protokola. Kemoterapija sa ili bez hormonske terapije se po nekim shemama daje prije operacije, a po drugima uz radijaciju. Kemoterapijski režimi se razlikuju kako među pojedinim centrima, tako i među kliničkim pokusima.

MOŽE LI SE RAK PROSTATE SPRIJEČITI?

Naravno, ne možete mijenjati svoju dob, podrijetlo ili rasu (to su ”nepromijenjivi čimbenici”). Međutim, identificirani su i neki drugi čimbenici rizika za rak prostate, nad kojima možete imati neki utjecaj – čimbenici kao što su načina života, prehrana i vježbanje te preventivno djelovanje (pogledajte Alternativne metode liječenja bolesti prostate). Osim toga, različiti prirodni dodaci prehrani, kao što je npr. REGEN50, mogu pružiti određenu zaštitu u prevenciji.

Zemljopisno, rak prostate postaje sve češći, a Norveška i Švedska imaju najveće stope smrtnosti od bolesti raka prostate. Ova činjenica ukazuje na dva daljnja moguća promjenjiva čimbenika rizika – nizak vitamin D i nisku izloženost sunčevoj svjetlosti koja sama pomaže tijelu da proizvodi vitamin D. Ovaj dokaz pruža dobar izgovor za redovite zimske praznike na suncu!

Kao što je već spomenuto, karcinom prostate karakterizira abnormalno prekomjeran rast stanica prostate. Budući da znanstvenici razotkrivaju korake koji su uključeni u razvoj ovog abnormalnog staničnog porasta, moguće je, a doista i vjerojatnije, da ćemo jednog dana moći intervenirati da spriječimo najranije faze bolesti.

Niz spojeva koji imaju ovaj potencijal trenutačno se istražuju radi djelotvornosti i sigurnosti. Jedan od problema je u tome što je znatno teže (i skupo) dokazati da je određeni lijek ili vitamin sposoban spriječiti bolest nego dokazati da se može izliječiti određeni problem nakon što se razvio. Budući da nikada nismo sigurni tko će razviti lijek za bolest kao što je rak prostate, vrlo velik broj pojedinaca mora biti proučavan dugi niz godina (5, 10 ili čak 15) prije nego što budemo sigurni da lijek može sigurno i učinkovito spriječiti nastale bolesti.

Lijek Proscar (finasterid) je ocijenjen zbog svoje preventivne aktivnosti. Izvještaj je pokazao da se 25% manje slučajeva raka prostate dogodilo kod muškaraca liječenih Proscarom u dozi od 5 mg dnevno. Iznenađujuće, međutim, oni karcinomi koji su se pojavili činili su se agresivniji u prirodi nego oni koji su se dogodili kod muškaraca koji nisu liječeni Proscarom. Iz tog razloga, Proscar nije odobren za uporabu kao preventivno sredstvo.

Druga velika studija, poznata kao REDUCE, ispitala je lijek koji djeluje slično Proscaru, odnosno Avodart (dutasterid). Otkrila je da je vjerojatnost dobivanja raka prostate bila manja za 23% kod muškaraca koji su uzimali dutasterid tijekom 4 godine u usporedbi s muškarcima koji su uzimali placebo (lažne lijekove). Još jednom, ipak, bilo je zabrinutosti zbog vrlo malog povećanja broja agresivnih karcinoma u skupini koja je primala dutasterid. Zbog toga niti Proscar ni Avodart nisu licencirani za prevenciju raka prostate. Nedavno su počeli s izvješćima koja sugeriraju da lijekovi koji snižavaju kolesterol poznati kao statini, kao što je Lipitor (atorvastatin), mogu ponuditi zaštitu u prevenciji od raka prostate, kao i bolesti srca. Ovo je zanimljivo, no tek treba biti potvrđeno. Bez sumnje će se pojaviti i drugi takozvani kemopreventivni agensi, budući da se provode još istraživanja.

Kad govorimo o prevenciji, svakako se preporučuje muškarcima od 40-te godine starosti, najmanje jedanput do dva puta godišnje uzimanje nekog od kvalitetnih prirodnih dodataka prehrani. Za sada su se najučinkovitiji prirodni dodaci prehrani pokazali oni koji sadrže većinu ovih sastojaka: sabal palmu, korijen koprive, sjemenke bundeve, afričku šljivu, maku, likopen, L-arginin, cink, magnezij, vitamine B6, E, C, indijski tamjanovac.

Reference:
https://prostata.hr/rak-prostate/
http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/genitourinarne-bolesti/rak-spolnog-i-mokracnog-sustava/rak-prostate