Sinkopa je iznenadni, kratkotrajni gubitak svijesti s gubitkom položajnog tonusa, nakon kojeg uslijedi spontani oporavak. Bolesnik je nepomičan i opušten, obično hladnih ekstremiteta, slabog pulsa i plitkog disanja.
Prijeteća sinkopa je omaglica i osjećaj skore nesvijesti bez gubitak svijesti. Obično se svrstava i opisuje uz sinkopu jer su im uzroci jednaki.
Konvulzije mogu uzrokovati iznenadni gubitak svijesti, ali se ne smatraju sinkopom. Međutim, one se uzimaju u obzir u bolesnika koji dolazi zbog jasne sinkope, a s nejasnom anamnezom ili kad se ona ne može dobiti, jer neke konvulzije ne uzrokuju toničkokloničke grčeve. Osim toga, kratkotrajne ( manje od 5 sec) konvulzije se ponekad zbivaju uz pravu sinkopu.
Dijagnoza ovisi o iscrpnoj anamnezi, izjavama svjedoka ili slučajnom pregledu tijekom zbivanja.
Uzroci sinkope
Sinkopa nastaje kao rezultat globalne disfunkcije središnjeg živčanog sustava (CNS), što može imati puno uzroka. Tipično, disfunkcija CNS–a nastaje zbog hipoperfuzije mozga. Hipoperfuzija mozga najčešće nastaje zbog poremećaja koji smanjuju minutni volumen srca. Minutni volumen srca može biti smanjen zbog primarnih srčanih bolesti ili stanja koja smanjuju venski priljev (npr. refleksno posredovana vazomotorna nestabilnost). Povremeno, cerebrovaskularne bolesti uzrokuju hipoperfuziju. U starijih osoba sinkopa često ima više od jednog uzroka.
Primarne bolesti srca: Mehanizmi koji uzrokuju smanjenje minutnog volumena srca su opstrukcija izlaznog dijela, poremećaji dijastoličkog punjenja, aritmije, i rjeđe, zatajivanje srca kao pumpe. Srčani uzroci sinkope, za razliku od drugih uzroka, nose značajan rizik nagle srčane smrti. Rizik nastaje zbog bolesti koja uzrokuje sinkopu, a ne zbog same sinkope.
Do opstrukcije minutnog volumena srca može doći zbog valvularne stenoze (posebno aortne), hipertrofične kardiomiopatije, defektnog umjetnog zaliska ili plućnog embolusa. Intrakardijalni tumori (npr. atrijski miksom) ili trombi koji nastaju kod zalistaka s kuglicom mogu intermitentno opstruirati protok krvi kroz srce, ponekad samo prilikom nekih promjena položaja. Vježbanje i hipovolemija mogu pogoršati opstrukciju protoka (posebice u aortnoj stenozi i hipertrofičnoj kardiomiopatiji) i mogu uzrokovati sinkopu. U bolesnika s hipertrofičnom kardiomiopatijom inotropni lijekovi također mogu dovesti do pojave sinkope.
Aritmije uzrokuju sinkopu kad je srčana frekvencija prebrza jer ne dozvoljava adekvatno punjenje ventrikula (npr. od 150 do 180 otkucaja/ min) ili prespora pa ne omogućava odgovarajući minutni volumen srca (npr. manje od 30 do 35 otkucaja/min). Kad postoje druge kardiovaskularne (npr. opstruktivne) bolesti, čak i manje ekstremne promjene srčane frekvencije mogu izazvati sinkopu.
Bradiaritmije koje mogu uzrokovati sinkopu su sindrom bolesnog sinusa ([engl. sick sinus syndrome] sa ili bez tahiaritmija) i atrioventrikulski blokovi visokog stupnja, osobito kad je nastup nagao. Iako se bradiaritmije pojavljuju u svakoj životnoj dobi, najčešće su među starijim osobama, obično zbog fibroze provodnog sustava (radi ishemije ili staračke degeneracije). Digoksin, β–blokatori (uključujući kapi za oči), blokatori Ca–kanala i drugi lijekovi mogu izazvati bradiaritmiju i sinkopu.
Tahiaritmije mogu biti supraventrikulskog ili ventrikulskog porijekla, mogu nastati zbog ishemije, zatajivanja srca, kardiomiopatije, toksičnosti lijekova (najbolje je poznata kinidinska sinkopa), otklona elektrolita (npr. hipokalijemija, hipomagnezijemija), preekscitacije ili drugih poremećaja.
Sistolička ili dijastolička disfunkcija ventrikula (npr. u akutnom infarktu miokarda, miokarditisu ili srčanoj tamponadi) može smanjiti minutni volumen srca, rijetko uzrokujući sinkopu. Akutni infarkt miokarda obično uzrokuje sinkopu samo ako se razviju aritmije ili srčani blok (osobito često kod inferiornog infarkta miokarda); sinkopa rijetko nastaje samo zbog ventrikulske disfunkcije. Međutim, sinkopa je ipak prvi simptom infarkta miokarda u određenog broja bolesnika, osobito u starijih.
Refleksna vazomotorna nestabilnost. Nekoliko stimulusa može potaknuti refleksno posredovano smanjenje simpatičkog tonusa i povećanje vagusnog tonusa, dovodeći do neuralno posredovane (neurogenične) sinkope. Mogu biti uključeni i predisponirajući čimbenici.
Povišeni intratorakalni tlak (zbog kašljanja, napinjanja i defekacije ili drugog Valsalvina manevra) može ograničiti venski priljev i povisiti tonus vagusa, što dovodi do smanjenja minutni volumen srca i sinkope.
Snažne emocije, bol, strah, pogled na krv ili ozljedu mogu izazvati snažnu stimulaciju vagusa, uzrokujući vazovagalnu sinkopu. Nakon inicijalnog povećanja arterijskog tlaka i srčane frekvencije slijedi nagli pad arterijskog tlaka a ponekad i srčane frekvencije. Ovaj oblik sinkope je čest i benigan, pod pretpostavkom da zauzimanje ležećeg položaja dovede do potpunog oporavka.
Pritisak na karotidni sinus (bilo nenamjerni pritisak na vrat ili uska odjeća) može aktivirati jedan ili oba karotidna sinusa, uzrokujući perifernu vazodilataciju, hipotenziju i sinkopu u osoba čiji su karotidni sinusi neuobičajeno osjetljivi.
Gutanje ponekad uzrokuje sinkopu, obično u osoba s bolestima jednjaka (posebno anatomskim poremećajima) i to obično zbog vazovagalnih refleksnih mehanizama koji induciraju bradikardiju i vazodilataciju.
Ortostatska hipotenzija nastaje kad normalni mehanizmi ne mogu kompenzirati privremeno smanjenje venskog priljeva nakon ustajanja. Ortostatska hipotenzija je česti benigni uzrok sinkope. Uzroci su autonomna disfunkcija, kardiovaskularni poremećaji i mnogi lijekovi. Zauzimanje ležećeg položaja dovodi do potpunog oporavka od sinkope uzrokovane ortostatskom hipotenzijom.
Cerebrovaskularne bolesti: Moždana hipoperfuzija može biti posljedica vaskularne insuficijencije, posebice u stražnjem krvotoku. Budući da hipoperfuzija mora utjecati na središnje moždane strukture kako bi uzrokovala gubitak svijesti, većina cerebrovaskularnih bolesti ne izaziva sinkopu. No, ishemija bazilarne arterije, zbog prolazne ishemične epizode ili migrene, može uzrokovati sinkopu, kao i vazokonstrikcija u CNS–u uzrokovana hiperventilacijom. Rijetko je uzrok sinkopi vertebrobazilarna insuficijencija zbog ozbiljnijeg cervikalnog artritisa ili spondiloze koja se javlja kad se glava pomiče u određene položaje.
Ostali uzroci: Bolesnici s konverzijskim poremećajem (kad se emocionalni stres izražava kroz somatske simptome) mogu doživjeti histerično onesvješćivanje. Bolesnici s anksioznim poremećajem se mogu onesvijestiti zbog hiperventilacije koja zbog posljedične hipokapnije uzrokuje vazokonstrikciju koja smanjuje cerebralni protok.
Teška anemija može uzrokovati nedovoljnu oksigenaciju i sinkopu, jednako kao što to može i Takayasuov arteritis (onemogućujući protok krvi kroz karotidne arterije ili vertebrobazilarni sustav).
U sindromu supklavijske krađe, stenoza arterije supklavije proksimalno od polazišta vertebralne arterije “krade” protok iz vertebralne arterije kako bi opskrbila krvlju ruku pri fizičkom naporu, uzrokujući sinkopu s ortostatskom komponentom prilikom ustajanja.
Sinkopa dizača utega, koja je benigna, uključuje nekoliko mehanizama. Hiperventilacija prije podizanja utega uzrokuje hipokapniju, cerebralnu vazokonstrikciju i perifernu vazodilataciju. Valsalvin manevar podizanja utega smanjuje venski priljev i minutni volumen srca, čučanj dodatno umanjuje venski priljev i pojačava sistemsku vazodilataciju i smanjenje arterijskog tlaka.
Stajanje bez pomicanja duže vrijeme može uzrokovati skupljanje krvi u venskom bazenu (sa smanjenim venskim priljevom i neadekvatnim punjenjem srca) što dovodi do sinkope (paradna sinkopa). Ovaj oblik sinkope se događa u zdravih osoba a benigan je.
Zadržavanje daha pri slovkanju u djece može uzrokovati sinkopu. U ranoj trudnoći, sinkopa je uobičajena zbog hormonskih promjena, no kasnije je nešto manje uobičajena, i događa se ako gravidni uterus pritišće donju šuplju venu i time smanjuje venski priljev. Epilepsije, uključujući i febrilne konvulzije u djece, mogu uzrokovati gubitak svijesti koji može oponašati sinkopu.
Simptomi sinkope
Sinkopa se većinom manifestira različito, ovisno o uzroku. Kod nekih osoba dolazi s predosjećajem da nešto nije u redu, kod drugih dolazi naglo. Kao nagla pojava sinkopa je mnogo opasnija već u startu jer osoba može zadobiti teže ozljede. Sinkopa i kolaps idu ”ruku pod ruku” kada je uzrok trudnoća i anemija.
U nekim slučajevima postoji stadij presinkope čiji su simptomi sljedeći:
- zijevanje,
- mučnina,
- magljenje pred očima,
- osjećaj malaksalosti,
- osjećaj gubitka svijesti,
- nemogućnost ostanka u uspravnom položaju.
Kod sinkope se manifestiraju sljedeći simptomi:
- nagli pad krvnog tlaka,
- bljedilo lica,
- znojenje,
- hlađenje ekstremiteta,
- usporen i plitko disanje.
Dijagnoza sinkope
Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, kliničke slike i dopunskih dijagnostičkih metoda. Prilikom uzimanja anamneze treba obratiti pažnju na situacije u kojima se javlja sinkopa, koliko dugo traje stanje nesvjestice, boluje li bolesnik od bolesti koje mogu dovesti do sinkope te postoje li provocirajući čimbenici koji dovode do sinkope. Prilikom pregleda potrebno je obratiti pažnju na kardiovaskularni sustav i na neurološki pregled. Svi pacijenti moraju imati EKG. Ukoliko pacijenti boluju od neke kardiovaskularne bolesti potrebno je napraviti dodatnu dijagnostiku, kao što su ultrazvuk srca, holter monitoring.
Diferencijalna dijagnoza
Konvulzije (epi napadaj)
Često je potrebno diferencijalno dijagnostički razlučiti sinkopu od generaliziranog epileptičnog napada. Sinkopa je vjerojatniji uzrok ako je događaj izazvala akutna bol ili anksioznost ili ako se događaj zbio odmah nakon ustajanja iz ležećeg ili sjedećeg položaja. Epileptični napadi u pravilu nisu povezani sa stavom tijela. Bolesnici koji su imali sinkopu često opisuju stereotipni prijelaz iz svjesnog u nesvjesno stanje koji se zbiva tijekom nekoliko sekundi. Epileptični napadi se događaju ili vrlo naglo bez prijelaza ili im prethode nagoviještajući (prodromalni) simptomi poput osjećaja dizanja želuca, percepcije neobičnih mirisa ili navale bježećih misli. Kod sinkope je uvijek upadljivo bljedilo, dok se kod epileptičnog napada obično razvija cijanoza. U slučaju sinkope besvjesno stanje obično traje vrlo kratko (nekoliko sekundi), a kod epileptičnog napada dulje ( više 5 min). Epileptični napad često dovodi do ozljede zbog pada i inkontinencije, dok su te pojave kod sinkope rijetke. Dok su toničko-klonički pokretiglavni znak generaliziranog epileptičnog naopadaja, miokloničkiidrugi pokreti se javljajučak u do 90% slučajeva sinkope pa će očevici često teškorazlikovati te dvije etiologije.
Liječenje sinkope
Ako se prisustvuje sinkopi, odmah treba provjeriti pulseve. Ako je bolesnik bez pulsa, započinje se s postupkom oživljavanja. Ako se puls nalazi, teška bradikardija se liječi atropinom ili vanjskim transtorakalnim podraživanjem. Za održavanje odgovarajuće frekvencije srca a dok se ne postavi privremeni pacemaker može se primijeniti izoproterenol.
Tahiaritmije se liječe, sinkronizirana elektrokonverzija istosmjernom strujom je brža i sigurnija za bolesnike čije stanje nije stabilno. Neodgovarajuće vensko punjenje krvlju se liječi ostavljanjem bolesnika u ležećem položaju, podizanjem nogu i primjenom fiziološke otopine iv. Srčana tamponada se liječi perikardiocentezom. Tenzijski pneumotoraks se liječi uvođenjem pleuralne kanile i drenažom. Anafilaksija se liječi parenteralnom primjenom adrenalina.
Postavljanje bolesnika u ležeći položaj s podignutim nogama u pravilu okončava sinkopu, ako se isključe po život opasna zbivanja. Ako bolesnik prebrzo sjedne, sinkopa se može ponoviti; uspravljanje bolesnika ili prijevoz u uspravnom položaju može produljiti hipoperfuziju mozga i odgoditi oporavak.
Specifično liječenje ovisi o uzroku i njegovoj patofiziologiji.
Prevencija sinkope
Sinkopu je teško preventivno liječiti, no mogu se učiniti koraci koji će je barem odgoditi ako ne spriječiti. Osobe koje imaju dijagnosticiranu neku kardiološku bolest trebale bi redovito posjećivati liječnika, redovito odlaziti na kontrole te se pridržavati uputa koje je liječnik izdao.
Osobe s neurološkim oboljenjima kao i bolestima metabolizma (dijabetes) – trebale bi također slijediti ovaj naputak. Ako je sinkopa uzrokovana nekim pojavama i okolišnim čimbenicima, pokušajte izbjegavati te pojave.
Preporuča se:
- izbjegavanje naglog ustajanja,
- dugotrajno stajanje,
- izlaganje visokim temperaturama,
- obilni obroci.
Povoljno djelovanje ima primjerena hidracija organizma (2-3 L vode na dan) kao i abdominalni steznici i/ili kompresivne čarape.
Ako osjetite da biste mogli izgubiti svijest…
Trebate sjesti ili, najbolje, leći. Ako su simptom srednje teški, a nemate mogućnost sjesti ili leći, pokušajte izvoditi sljedeće manevre najmanje 30 sekundi te manevar najbolje ponavljati kroz dvije do tri minute kako bi došlo do oporavka krvnog tlaka i srčanih otkucaja:
- Čučnuti, trup nagnuti prema naprijed i voljno stisnuti mišiće trbuha
- Prekrižiti noge, stisnuti sve mišiće na nogama, trbuhu i stražnjici
- Primiti jednom šakom drugu te snažno razvući
Kako mogu pomoći obitelj i prijatelji?
Ako se gubitak svijesti dogodi, oni vam mogu pomoći:
- da vas polegnu na pod, a mogu vam podići i noge kako bi se krvni tlak čim prije doveo u normalu
- oporavak je obično jako brz (najčešće kroz 10 do 30 sekundi, iznimno 60 sekundi i više), ali bi vas trebali ostaviti ležati barem 10-ak minuta prije ustajanja
- Mogu vam dati da popijete dvije čaše hladnije vode odjednom
- Ako oporavak traje duže ili se osjećate lošije nego inače nakon gubitka svijesti, potrebno je pozvati medicinsku pomoć
Slika preuzeta sa https://www.dreamstime.com/photos-images/body-bag-dead.html
