Toksoplazmoza – uzrok, simptomi, dijagnoza i liječenje

Toksoplazmoza je zaraza s Toxoplasmom gondii. Simptoma ne mora biti a može se pojaviti dobroćudna limfadenopatija, bolest nalik mononukleozi ili po život opasno zahvaćanje CNS–a u imunokompromitiranih osoba. Kod prirođene infekcije nastaju korioretinitis, konvulzije i umno zaostajanje. Izlaganje ljudi toksoplazmozi je često gdje god ima mačaka; 20 do 40% zdravih odraslih osoba u SAD–u je seropozitivno. Opasnost od razvoja bolesti je vrlo mala, osim za fetus zaražen in utero i za imunokompromitirane osobe.

Spolno razmnažanje tog parazita događa se samo u stanicama sluznice crijeva mačaka. Jajašca (oociste) se odbacuju u mačjoj stolici. Ljudi se zaraze jedenjem sirovog ili nedovoljno kuhanog mesa koje sadrži neaktivne oblike (ciste) parazita ili izlaganjem zemlji koja sadrži oociste iz mačjeg izmeta. Ako se zarazi trudnica, zaraza se može prenijeti na plod (fetus) preko posteljice. Žena može pobaciti ili se dijete može roditi prerano ili s prirođenom toksoplazmozom.

Infekcija se može prenijeti:

• Konzumiranjem nedovoljno termički obrađenog mesa, koje sadržava ciste Toxoplasma goondii. Smatra se da čak 25% svinjskog i janjećeg mesa sadržava ciste, a nađene su i u jajima i mlijeku.
• Hranom ili vodom te prljavim rukama kontaminiranim cistama.
• Parenteralna infekcija (preko transfuzija, krvnih derivata, transplantiranih organa, slučajnih uboda iglom) jer Toxoplasma goondii u krvi može preživjeti do 50 dana.
• Transplacentarni prijenos (s majke na dijete za vrijeme trudnoće).

Stečena toksoplazmoza kod osoba sa imunodeficijencijom

Osobe koje imaju urođenu ili stečenu imunodeficijenciju, bez obzira na njeno porijeklo, najčešće imaju težak klinički tok toksoplazmoze, bilo da se radi o novostečenoj ili reaktiviranoj infekciji. Osobe sa malignim limfomima, leukemijama, sistemskim bolestima vezivnog tkiva (npr. lupus), osobe koje zbog neke bolesti primaju imunosupresivne lijekove ili su pod terapijom zračenjem, a naročito osobe oboljele od AIDS-a, jako su osjetljive na infekciju toksoplazmom. Kod ovih osoba toksoplazmoza najčešće protječe kao infekcija CNS-a (meningitis, encefalitis, meningoencefalitis difuznog tipa ili multifokalna žarična infekcija).

Simptomi stečene toksoplazmoze

U samo 10-20 % inficiranih se razvija infektivna bolest i to uglavnom u limfoglandularnom obliku. Taj oblik označava generalizirano povećane limfne čvorove u blagom stupnju, a u jednoj regiji (najčešće vratnoj) dominiraju.

Generalizirano povećani limfni čvorovi, znači da su povećani u svim regijama u kojima se normalno nalaze limfni čvorovi, najčešće je to u pazušnoj, vratnoj i preponskoj regiji. Mogu biti povećani i u abdomenu što može stvarati bol u trbuhu. Uz ove objektivne znakove često se nalazi i subjektivni kao što su:

• opća slabost
• znojenje
• bolovi u mišićima
• grlobolja
• glavobolja

U teškim ali rijetkim slučajevima može doći do meningoencefalitisa, meningitisa, miokarditisa, pneumonitisa, a mogući su i smrtni ishodi.

Konatalna toksoplazmoza u trudnoći

Toksoplazmoza se prema statističkim podacima pojavljuje u 5 od 1000 trudnoća. Međutim, infekciju treba shvatiti vrlo ozbiljno jer komplikacije mogu dovesti do pobačaja, preranog porođaja ili rađanja mrtvog djeteta.

Označava infekciju ploda za vrijeme akutne infekcije trudnice T.gondii. Pri tome se kod trudnice ne moraju javiti klinički simptomi (simptomi bolesti), nego infekcija može biti asimptomatska. To je opasnost jer u tom slučaju trudnica ne zna da je zaražena te može prenijeti infekciju na plod s kasnijim posljedicama. Težina bolesti ploda ne ovisi o težini kliničke slike kod majke.

Samo akutna infekcija majke tijekom trudnoće može dovesti do oštećenja ploda.

Ako majka ima kroničnu infekciju ili je inficirana prije trudnoće teoretski mogu nastati oštećenja ploda, ali je to opisano u samo jednom slučaju u svjetskoj literaturi. Opasnost postoji samo ako je trudnica imunodeficijentna (npr. ima i infekciju HIV-om). Tada postoji i mogućnost oštećenja ploda, iako ima kroničnu bolest ili infekciju.

Kod akutne infekcije trudnice u prvom tromjesečju trudnoće (koja nije liječena) dokazana je infekcija ploda u 25 %, u drugom i trećem tromjesečju infekcija ploda se javlja u 50-65 %, ali 80% djece nema znakova bolesti kod rođenja.

Simptomi toksoplazmoze u trudnoći

Kliničke slike konatalne toksoplazmoze se razlikuju kao i kod odraslih ljudi. Infekcija čak može proći asimptomatski ili se simptomi bolesti mogu pojaviti dugo nakon rođenja. Najčešće je kod teških oblika zahvaćen središnji živčani sustav (SŽS) tako da dolazi do sljepoće, epilepsije, psihomotoričke i mentalne retardacije.

Javljaju se i:

• mikrocefalija
• žutica
• trombocitopenija
• pneumonitis
• intrakranijalne kalcifikacije
• hidrocefalus

Mnoga djeca kod rođenja ne pokazuju znakove bolesti, a kasnije se može razviti blaga ili teška klinička slika.

Dijagnoza toksoplazmoze

Dijagnoza se najčešće postavlja serološki. Prva se dva tjedna akutne bolesti javljaju specifična IgM protutijela, koja dosežu vrhunac za 4 do 8 tjedana, te se na kraju više ne mogu otkriti, ali mogu postojati i do 18 mjeseci nakon što je došlo do akutne infekcije. LgG protutijela nastaju sporije, ona dosežu vrhunac za mjesec do dva te mogu mjesecima do godinama ostati visoka i stabilna. Specifična IgM protutijela s niskim IgG protutijelima ukazuju da je nedavno došlo do infekcije kod imunokompetentnih bolesnika. Ako je lgG pozitivan uz encefalitis također treba posumnjati na akutnu infekciju. Kod bolesnika s AIDS – om razine Toxoplasma–specifičnih IgG protutijela su obično niske do umjerene, ali treba naglasiti da ponekad ovih protutijela nema. Stara infekcija kod zdravih osoba obično pokazuje negativne pretrage na IgM protutijela, a pozitivni IgG ukazuje na otpornost prema reinfekciji. Bolesnici s korioretinitisom obično imaju niske titrove IgG protutijela, s time da se specifična IgM protutijela ne otkrivaju.

Ako se kod novorođenčadi otkriju specifična lgM protutijela to ukazuje na prirođenu infekciju, zbog toga jer majčini IgG prolaze kroz posteljicu, ali IgM ne prolaze. U prirođeno zaražene djece otkrivanje Toxoplasma–specifičnih IgA protutijela je osjetljivije od otkrivanja IgM–a, ali je dostupno samo u posebnim referalnim centrima.

Za potvrđivanje dijagnoze toksoplazmoznog encefalitisa u bolesnika s AIDS–om serološke pretrage nisu korisne. LgM protutijela nisu prisutna tijekom reaktivacije, a otkrivanjem IgG protutijela protiv Toxoplasma gondii ne može se razlučiti latentna i reaktivirana infekcija.

Parazit se u nekim slučajevima može histološki prikazati. Tahizoiti, koji su prisutni tijekom akutne infekcije, se bojaju po Giemsi ili Wrightu. Treba naglasiti da ih na rutinskim rezovima tkiva može ponekad biti teško otkriti. Akutnu infekciju ne možemo razlikovati od kronične po tkivnim cistama. Toxoplasma se razlikuje od drugih intracelularnih uzročnika, kao što je Histoplasma, Leishmania i Trypanosoma cruzi. Nekoliko laboratorija ima dostupne PCR pretrage na parazitsku DNK u krvi, CST ili plodnoj vodi. Najbolja metoda otkrivanja toksoplazmoze u trudnoći je na PCR–u zasnovana analiza plodne vode.

Kada se sumnja na toksoplazmozu CNS–a, pacijentima treba učiniti CT pomoću kontrasta i/ili MR te lumbalnu punkciju, ukoliko nema znakova povišenog intrakranijalnog tlaka. MR snimanje je osjetljivije od CT snimanja. U CST može postojati limfocitna pleocitoza i povišenje razina bjelančevina. Tada CT obično pokazuje pojedinačne ili višestruke guste, okruglaste i prstenaste promjene. Iako nisu patognomonične, postojanje tih promjena u oboljelih od AIDS–a i sa simptomima CNS–a preporuča se pokušaj liječenja Toxoplasme gondii. Ako se potvrdi postojanje toksoplazmoze, kliničko ili radiološko poboljšanje trebali bi biti vidljivo za 7 do 14 dana. Ako se simptomi ne povlače potrebna je biopsija mozga.

Liječenje toksoplazmoze

Većinu imunokompetentnih bolesnika ne treba liječiti, osim ukoliko nije razvijena visceralna bolest ili trajni teški simptomi. Međutim, specifično je liječenje indicirano kod akutne toksoplazmoze novorođenčadi, trudnica i imunokompromitiranih bolesnika.

Najučinkovitije je liječenje pirimetaminom 50 do 100 mg PO 2×/dan tijekom 1 dana, a potom 50 do 100 mg 1×/dan tijekom 3 do 4 tj. za odrasle (1 mg/kg svakih 12 h tijekom 3 dana, zatim 1 mg/kg 1×/dan tijekom 4 tj. za djecu) uz sulfadijazin 1 do 1,5 g PO 4×/dan za odrasle tijekom 4 tj. (25 do 50 mg/kg 4×/dan tijekom 4 tj. za djecu). Pirimetaminska supresija koštane srži se može umanjiti leukovorinom (ne folatom, koji sprječava terapijski učinak) u dozi od 10 do 25 mg 1×/dan (za odrasle). Bolesnici s očnom toksoplazmozom također bi trebali primati kortikosteroide.

Prirođeno zaražena djeca trebala bi dobiti pirimetamin 1 mg/kg 2×/dan kroz 2 do 3 dana, zatim 1 mg/kg 1×/dan uz sulfadijazin 50 mg/kg 2×/dan tijekom 6 mj.; nakon 6 mj. pirimetamin se daje 3×/tj. a s primjenom sulfadijazina se nastavlja svakodnevno sve dok se ne navrši godinu dana ukupnog liječenja. Dojenčad također dobiva leukovorin 5 do 10 mg PO 3×/tj. dok dobiva pirimetamin te 1 tjedan nakon ukidanja pirimetamina.

Liječenje akutno zaraženih trudnica može smanjiti incidenciju fetalne infekcije. Međutim, pirimetamin ne treba primjenjivati sve do iza 1. tromjesečja trudnoće. Kako bi se smanjila opasnost od prijenosa na plod, trudnicama je u 1. tromjesečju bez opasnosti davan spiramicin 1 g PO 3×/dan, ali je on manje učinkovit od kombinacija pirimetamin–sulfonamida i ne prolazi kroz posteljicu. S njegovom primjenom se nastavlja sve dok se, krajem 1. tromjesečja ne dokaže ili ne isključi infekcija ploda. Ako nije došlo do prijenosa na fetus, s primjenom spiramicina se može nastaviti do termina. Ako je fetus zaražen, započinje se liječenje pirimetaminom i sulfadijazinom.

U oboljelih od AIDS–a recidivi su česti pa se liječenje nastavlja doživotno. Bolesnicima s akutnom toksoplazmozom koji ne podnose sulfonamide, može se dati pirimetamin plus klindamicin 600 mg PO ili IV 4×/dan. Za bolesnike koji ne podnose sulfonamide, druga mogućnost liječenja je atovakon i azitromicin.

Prevencija toksoplazmoze

Od osnovne je važnosti dobro pranje ruku nakon dodirivanja sirovog mesa, zemlje ili mačjeg nužnika. Treba izbjegavati hranu koja bi mogla biti zagađena mačjim izmetom. Meso treba dobro toplinski obraditi na 74 do 77 °C.

Za bolesnike s HIV–om i pozitivnim serološkim nalazom IgG–a protiv T. gondii preporučuje se kemoprofilaksa, kad je broj CD4+ stanica <100/μL. Jedan od učinkovitih načina je primjena kombinacije trimetoprim–sulfametoksazola u jednakim dozama koje se rabe za profilaksu Pneumocystisa jiroveci (npr. 1 tbl. dvostruke jačine 1×/dan). Dva druga načina su primjena pirimetamina s dapsonom i atovakon sa ili bez pirimetamina.