Tuberkuloza

Tuberkuloza – uzrok, simptomi i liječenje

Simptomi

Tuberkuloza (TBC) je zarazna bakterijska infekcija uzrokovana bakterijom Mycobacterium tuberculosis. Najčešća je primarna tuberkuloza pluća. Infekcija može zahvatiti i druge organe. Obično nakon prve infekcije slijedi razdoblje latencije.

Mikobakterije su mali, spororastući, aerobni bacili. Razlikujemo ih po kompleksnoj staničnoj stijenci bogatoj lipidima koja je odgovorna za njihovu identifikaciju bojenjem po Ziehl Neelsenu (tj. otporni su na dekolorizaciju kiselinom nakon bojenja s karbolfusinom) i njihovu relativnu otpornost na bojenje po Gramu. Najčešća mikobakterijska infekcija je tuberkuloza, a potom slijede lepra i različite infekcije uzrokovane mikobakterijama koje nalikuju tuberkulozi, a uzrokovane su Mycobacterium avium kompleksom.

TBC je vodeći infektivni uzrok pobola i smrtnosti u odraslih osoba u svijetu sa mortailitetom oko 1,7 milijuna ljudi u 2016. godini, uglavnom u zemljama sa niskim i srednjim primanjima. HIV/AIDS je najvažniji predisponirajući čimbenik za infekciju TBC-om i visoku smrtnost u dijelovima svijeta gdje su obje infekcije prisutne.

Ponekad se slična bolest javi kao posljedica infekcije srodnim mikobakterijama, poput M. bovis, M. africanum i M. microti – koje su zajedno s Mycobacterium tuberculosis poznate kao Mycobacterium tuberculosis kompleks.

Kako se možemo zaraziti tuberkulozom?

Tuberkuloza se najčešće prenosi s osobe koja boluje od plućne tuberkuloze na drugu osobu putem udisanja zaraženog aerosola koji se stvara kad bolesna osoba kašlje, kiše ili govori. Mogućnost da se izložena osoba zarazi ovisi najviše o trajanju i intenzitetu izloženosti, dobi te imunološkom statusu osobe.

Naime, mala djeca te imunosuprimirane osobe imaju značajno veću šansu razvoja bolesti od zdravih, odraslih osoba. Važno je naglasiti da samo 10% osoba inficiranih s M. tuberculosis razvija tuberkulozu, dok kod ostalih uzročnik ostaje prisutan u organizmu u latentnom obliku.

Stoga razlikujemo osobe koje imaju aktivnu tuberkulozu, koje imaju simptome bolesti i zarazne su za okolinu te osobe koje imaju latentnu infekciju, kod koje simptomi nisu prisutni te se M. tuberculosis ne može prenijeti na osobe u kontaktu.

Aktivna tuberkuloza

Zdravi ljudi koji su inficirani tuberkulozom imaju otprilike 5-10% rizika za razvoj aktivne bolesti što značajno varira ovisno o dobi i drugim rizičnim faktorima.

U oko 50 do 80% onih koji razviju aktivnu bolest TBC se reaktivira u prve 2 godine, no, do toga može doći i nakon nekoliko desetljeća.

Svaki zahvaćeni organ može biti mjesto reaktivacije, ali do nje najčešće dolazi u apeksima pluća jer su tamo pogodni lokalni uvjeti (npr. visok tlak O2). Ghonova žarišta i zahvaćeni limfni čvorovi su manje vjerojatna mjesta reaktivacije.

Bolesti koje narušavaju stanični imunitet (koji je neophodan za obranu protiv tuberkuloze) značajno olakšavaju reaktivaciju. Dakle, pacijenti koinficirani s HIV-om imaju oko 10% godišnji rizik od razvoja aktivne bolesti.

Ostali uvjeti koji omogućuju reaktivaciju, ali u manjoj mjeri nego zaraza HIV-om, uključuju šećernu bolest, karcinome glave i vrata, gastrektomiju, jejunoilealnu premosnicu, kroničnu bubrežnu bolest ovisnu o dijalizi i značajan gubitak težine.

  • šećerna bolest
  • karcinomi glave i vrata
  • gastrektomija
  • jejunoilealna premosnica
  • kronična bubrežna bolest ovisna o dijalizi
  • značajan gubitak tjelesne težine
  • lijekovi koji suprimiraju imunološki sustav

Pacijenti koji zahtijevaju imunosupresiju nakon transplantacije solidnih organa imaju najviši rizik za reaktivaciju, ali i drugi imunosupresivi poput kortikosteroida i inhibitora TNF često uzrokuju reaktivaciju bolesti. Pušenje je također faktor rizika.

U nekih bolesnika, aktivna bolest nastaje zbog reinfekcije, a ne reaktivacije latentne bolesti. Ponovna infekcija je vjerojatniji mehanizam u područjima gdje je TB rasprostranjen i bolesnici su izloženi velikom inokulumu bacila. Reaktivacija latentne infekcije prevladava u područjima s niskom prevalencijom bolesti. U pojedinačnog pacijenta je teško utvrditi je li aktivna bolest posljedica reinfekcije ili reaktivacije.

TBC oštećuje tkiva reakcijama odgođene (kasne) preosjetljivosti tipično stvarajući granulome s histološki vidljivom kazeoznom nekrozom. Plućne lezije su karakteristične, ali nisu uvijek kavitarne, naročito u imunosuprimiranih osoba s poremećajem preosjetljivosti kasnog tipa. Pleuralni izljev se rjeđe javlja nego kod progresivne primarne TBC, ali može nastati uslijed neposrednog ili hematogenog širenja. Ruptura velikih tuberkuloznih promjena u pleuralnu šupljinu može izazvati empijem s ili bez bronhopulmonalne fistule i ponekad uzrokovati pneumotoraks. TB empijem se prije učinkovite terapije javljao kao komplikacija jatrogenog pneumotoraksa i najčešće je bio fatalan kao i iznenadna masivna hemoptiza zbog erozije plućne arterije koju uzrokuje rastuća kavitacija.

Tijek TBC je izrazito varijabilan, a ovisi o virulentnosti organizma i obrani domaćina. Tijek bolesti može biti izrazito brz u pripadnika izoliranih populacija (npr. Indijanci) koji, za razliku od Europljana i njihovih američkih potomaka, nemaju imunost koja se razvijala stoljećima zbog selektivnog učinka na prirođeni i specifični imunitet. Tijek bolesti je indolentniji u Europljana i Amerikanaca.

Sindrom akutnog respiratornog distresa, koji najvjerojatnije uzrokovan preosjetljivošću na antigene TBC, razvija se rijetko nakon difuznog hematogenog rasapa ili rupture velike kaverne s rasapom u plućno tkivo.

Simptomi tuberkuloze

Iako vaše tijelo može “zatočiti” bakterije koje uzrokuju tuberkulozu, vaš imunološki sustav obično može spriječiti da se razbolite. Iz tog razloga liječnici prave razliku između:

  • Latentna TBC. Imate TB infekciju, ali bakterije u vašem tijelu su neaktivne i ne uzrokuju simptome. Latentna tuberkuloza, koja se naziva i neaktivna tuberkuloza nije zarazna. Latentna TBC može prijeći u aktivnu TBC, stoga je liječenje važno.
  • Aktivna TBC. Ovo stanje vas čini bolesnim i, u većini slučajeva, može zaraziti i druge ljude. Može se aktivirati tjednima ili godinama nakon infekcije bakterijom tuberkuloze.

Znakovi i simptomi aktivne tuberkuloze uključuju:

  • Kašalj tri ili više tjedana
  • Iskašljavanje krvi ili sluzi
  • Bol u prsima ili bol pri disanju ili kašljanju
  • Nenamjerni gubitak težine
  • Umor
  • Groznica
  • Noćno znojenje
  • Zimica
  • Gubitak apetita

Tuberkuloza može zahvatiti i druge dijelove tijela, uključujući bubrege, kralježnicu ili mozak. Kada se tuberkuloza pojavi izvan pluća, znakovi i simptomi razlikuju se ovisno o zahvaćenim organima. Na primjer, tuberkuloza kralježnice može uzrokovati bolove u leđima, a tuberkuloza bubrega može uzrokovati krv u mokraći.

Kada posjetiti liječnika

Posjetite svog liječnika ako imate temperaturu, neobjašnjivi gubitak težine, snažno noćno znojenje ili uporan kašalj. To su često znaci tuberkuloze, ali mogu biti i posljedica drugih stanja. Također, posjetite svog liječnika ako mislite da ste bili izloženi TBC-u.

Centri za kontrolu i prevenciju bolesti preporučuju da osobe koje imaju povećan rizik od tuberkuloze naprave pretrage na latentnu TB infekciju. Ova preporuka uključuje osobe koje:

  • Imaju HIV/AIDS
  • Koriste IV lijekove
  • U kontaktu su sa zaraženim osobama
  • Potječu iz zemlje u kojoj je tuberkuloza uobičajena, poput nekoliko zemalja u Latinskoj Americi, Africi i Aziji
  • Žive ili radite u područjima gdje je tuberkuloza česta pojava, poput zatvora ili staračkih domova
  • Rade u zdravstvu i liječe osobe s visokim rizikom od tuberkuloze
  • Su djeca koja su izložena odraslima u riziku od tuberkuloze

Tuberkuloza – dijagnoza

Liječnici mogu dijagnosticirati tuberkulozu s nekoliko različitih testova, uključujući test kože, test krvi ili oboje.

Možda ćete trebati oboje ako:

  • kožni test je pozitivan
  • postoji mogućnost da ste dobili lažno negativan rezultat kožnog testa.

Lažno negativan rezultat može se dogoditi ako vaš imunološki sustav ne radi ispravno ili ako je prošlo manje od 8 tjedana od izlaganja TBC-u.

Test kože

Vaš liječnik može upotrijebiti kožni test s pročišćenim proteinskim derivatom (PPD) kako bi utvrdio jeste li dobili tuberkulozu.

Za ovaj test, vaš će liječnik ubrizgati 0,1 mililitar (mL) PPD-a (mala količina proteina) ispod gornjeg sloja vaše kože. Između 2 i 3 dana kasnije, vratit ćete se u liječničku ordinaciju da vam očitaju rezultate.

Rana na vašoj koži veličine preko 5 milimetara (mm) gdje je ubrizgan PPD može se smatrati pozitivnim rezultatom. Reakcije veličine između 5 i 15 mm mogu se smatrati pozitivnima ovisno o čimbenicima rizika, zdravlju i povijesti bolesti. Sve reakcije iznad 15 mm smatraju se pozitivnima, bez obzira na faktore rizika.

Test ipak nije savršen. Može vam samo reći imate li TB infekciju, a ne – imate li aktivnu TB bolest. Osim toga, neki ljudi ne reagiraju na test čak i ako imaju TBC. Drugi reagiraju na test i nemaju TBC. Osobe koje su nedavno primile cjepivo protiv tuberkuloze mogu biti pozitivne, ali nemaju infekciju tuberkulozom.

Krvni test

Vaš liječnik može upotrijebiti krvni test za praćenje rezultata TBC kože. Također može preporučiti prvo testiranje krvi, osobito ako imate postojeće zdravstveno stanje koje može utjecati na vaš odgovor na kožni test.

Rezultati krvnih pretraga mogu biti pozitivni, negativni ili neodređeni. Kao i test kože, test krvi ne može pokazati imate li aktivnu tuberkulozu ili ne.

RTG prsnog koša

Ako dobijete pozitivan rezultat testa kože ili krvi, vaš će liječnik vjerojatno naručiti rendgensko snimanje prsnog koša kako bi potražio određene male točkice u plućima. Ove mrlje, znak TB infekcije, pokazuju da vaše tijelo pokušava izolirati bakteriju TB.

Negativan rendgenski snimak prsnog koša može sugerirati latentnu tuberkulozu, ali također je moguće da su rezultati vašeg testa bili netočni. Vaš liječnik može preporučiti druge pretrage.

Ako test pokaže da imate aktivnu TBC bolest, započet ćete liječenje aktivne TBC. U suprotnom, vaš liječnik može preporučiti liječenje latentne tuberkuloze. To može spriječiti ponovno aktiviranje bakterija i bolest u budućnosti.

Ostali testovi

Vaš liječnik također može naručiti testove sputuma ili sluzi izvađene duboko iz vaših pluća kako bi provjerio ima li tuberkuloze. Ako je vaš ispljuvak pozitivan, to znači da možete prenijeti tuberkulozu drugima. Morat ćete nositi posebnu masku sve dok ne započnete s liječenjem i nakon što rezultati sputuma budu negativni na TBC.

Možda će vam trebati drugi testovi, kao što je CT prsnog koša, bronhoskopija ili biopsija pluća, ako prethodni rezultati testa ostanu nejasni.

Liječenje tuberkuloze

  • mjere za sprečavanje prijenosa, ponekad uključujući respiratornu izolaciju
  • antituberkulotici

Većinu bolesnika s nekompliciranom tuberkulozom i sve one s kompliciranom bolešću (npr. AIDS, hepatitis, dijabetes), neželjenim reakcijama na lijekove i rezistencijom na lijekove treba uputiti specijalisti za liječenje TBC (pulmologu).
(Vidi također Kliničke smjernice: Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis liječenje tuberkuloze osjetljive na antituberkulotike (smjernice Američkog društva za torakalne bolesti, CDC i IDSA).

Većina bolesnika s TBC može se liječiti ambulantno uz upute o tome kako spriječiti prijenos što uključuje:

  • kućnu karantenu
  • izbjegavanje posjeta (osim prethodno izloženih članova obitelji)
  • pokrivanje usta prilikom kašlja maramicom ili laktom

Kirurške maske oboljelima od tuberkuloze su stigmatizirajuće i općenito se ne preporučuju suradljivim bolesnicima. Mjere opreza su potrebne sve dok je bolesnik zarazan. U bolesnika s dokazanom osjetljivom ili MDR-TB, mjere opreza su na snazi sve dok se ne postigne klinički odgovor na liječenje što najčešće traje 1 do 2 tjedna. Međutim, za XDR-TB, odgovor na terapiju može biti sporiji, a posljedice prijenosa još i veće, stoga je potreban uvjerljiv odgovor na terapiju (npr. negativizacija razmaza ili kulture) za prekid izolacije.

Hospitalizacija

Glavne indikacije za bolničko liječenje su:

  • ozbiljna konkomitantna bolest
  • potreba za dijagnostikom
  • socijalne indikacije (npr. beskućništvo)
  • Potreba za respiratornom izolacijom kao za ljude koji žive u zajedničkim prostorima gdje prethodno neeksponirani ljudi redovito borave (važno prije svega, ako se ne može osigurati učinkovit tretman)

Svi hospitalizirani bolesnici u početku moraju biti u respiratornoj izolaciji, po mogućnosti u sobi s negativnim tlakom i 6 do 12 izmjena zraka/h. Svatko tko ulazi u sobu treba nositi respirator (ne kiruršku masku) koji dobro pristaje i odgovara naputcima National Institute for Occupational Safety and Health za filtraciju čestica od 1 mikrona (N-95 i više). Zbog visokog rizika od izlaganja drugih hospitaliziranih bolesnika, unatoč tome što je liječenje adekvatno i pacijenti prestanu biti zarazni prije negativizacije razmaza sputuma, prestanak provođenja mjera respiratorne izolacije zahtijeva 3 negativna razmaza sputuma tijekom 2 dana, uključujući barem 1 ranojutarnji uzorak.

Savjeti i zamke

U bolnicama i klinikama, najveći rizik od prijenosa tuberkuloze je od pacijenata kojima nije dijagnosticirana tuberkuloza ili nije identificirana rezistencija na lijekove te primaju neadekvatnu terapiju, a ne od pacijenata s poznatom TB koji primaju učinkovitu terapiju.

Javnozdravstvena razmatranja

Kako bi se poboljšala suradljivost, osiguralo liječenje, i ograničio prijenos i razvoj sojeva otpornih na lijekove, javnozdravstveni programi pomno prate liječenje bolesnika, čak ako se bolesniici liječe kod privatnog liječnika. Skrb o TBC– u (uključujući kožno testiranje, RTG prsnog koša i lijekove) je besplatna u državnim bolnicama kako bi se smanjile prepreke za liječenje.

Sve više, izravno praćenje terapije (DOT) postaje dio optimalnog liječenja pacijenata. DOT uključuje nadzor od strane javnozdravstvenog osoblja za uzimanje svake doze lijeka. DOT povećava vjerojatnost će se liječenje provesti u cijelosti sa 61% na 86% (91% s pojačanim DOT-om, u kojoj su dani poticaji poput bonova za transport, brige o djeci, terenskih radnika, i jela).

DOT je osobito važan

  • za djecu i adolescente
  • za bolesnike s HIV infekcijom, psihijatrijske bolesnike ili ovisnike
  • nakon neuspjeha liječenja, recidiva ili razvoja otpornosti na lijek

U nekim programima, selektivno samostalno primijenjeno liječenje (SAT) je opcija za pacijente koji su predani liječenju. U idealnom slučaju, fiksne doze lijekova koriste se kako bi se izbjegla mogućnost monoterapije što može dovesti do rezistencije na lijekove. Mehanički uređaji za praćenje liječenja su predloženi radi boljeg pridržavanja SAT-a.

Odjeli za javno zdravstvo obično posjećuju kuće kako bi učinili sljedeće:

  • procjenu mogućih prepreka liječenju (npr. izrazito siromaštvo, nestabilno kućanstvo, neodgovarajuća skrb o djetetu, alkoholizam ili mentalna bolest)
  • evidenciju novooboljelih
  • procjenu bliskih kontakata

Bliski kontakti su ljudi s kojima bolesnici dulje vrijeme dijeli isti zrak, najčešće članovi kućanstva, no, često i osobe na poslu, u školi ili na mjestima za rekreaciju. Točno trajanje i stupanj kontakta koji predstavlja opasnost su varijabilni jer se TBC bolesnici uvelike razlikuju po zaraznosti. Kod bolesnika koji je jako zarazan, što se vidi prema brojnim oboljelim članovima obitelji ili pozitivnim kožnim testovima, čak i relativno površne kontakte (npr. putnici u autobusu kojim putuje bolesnik) bi trebalo uputiti na kožno testiranje i obradu latentne infekcije dok je manje vjerojatno da će bolesnik koji nije zarazio članove kućanstva zaraziti osobe u površnom kontaktu.

Lijekovi prve linije

Lijekovi prvog izbora su izonijazid (INH), rifampicin (RIF), pirazinamid (PZA) i etambutol (EMB). Primjenjuju se zajedno u početnoj (inicijalnoj) fazi liječenja.

Izonijazid (INH) primjenjuje se kao peroralna terapija, jednom dnevno, dobro prodire u tkiva, uključujući i likvor te je visoko baktericidan. Ostaje pojedinačni najučinkovitiji i najjeftiniji lijek za TBC. Međutim, desetljeća nekontrolirane primjene (često kao jedinog lijeka, tj. monoterapije) u mnogim zemljama (osobito istočnoj Aziji) su uvelike povećala postotak otpornih sojeva. U SAD–u je oko 10% izolata otporno na izonijazid.

Neželjeni učinci izonijazida su osip, vrućica te rijetko anemija i agranulocitoza. Izonijazid uzrokuje asimptomatski, prolazni porast aminotransferaza u do 20% bolesnika i klinički (obično reverzibilan) hepatitis u oko 1/1000 bolesnika. Klinički manifestan hepatitis javlja se češće u bolesnika >35 godina, alkoholičara, babinjača i pacijenata s kroničnim bolestima jetre. Ne preporuča se mjesečna kontrola hepatograma osim ukoliko bolesnici imaju faktore rizika za bolesti jetre. Bolesnici s neobjašnjivim umorom, anoreksijom, mučninom, povraćanjem ili žuticom mogu imati znakove hepatotoksičnosti te liječenje treba obustaviti i procijeniti jetrenu funkciju. Oni koji imaju simptome i bilo kakvo značajnije povišenje aminotransferaza (ili asimptomatsko povišenja > 5 puta normale) po definiciji imaju hepatotoksičnost lijeka i terapiju izonijazidom treba prekinuti.

Nakon oporavka bolesnicima se može ponovno dati polovična doza tijekom 2 do 3 dana. Ako se ova doza podnese (tipično u oko 1/2 bolesnika), ponovo se može nastaviti davati puna doza, uz pažljivo praćenje simptoma pogoršanja jetrene funkcije. Ako bolesnik prima i izonijazid i rifampin, moraju se ukinuti oba lijeka, te se svaki lijek mora pokušati ponovno uvesti zasebno. Vjerojatnije je da hepatotoksičnost uzrokuje izonijazid ili pirazinamid, nego rifampin.

Izonijazid uzrokuje manjak piridoksina (vitamin B6) što može dovesti do periferne neuropatije, najčešća u trudnica i dojilja ili pothranjenih bolesnika, dijabetičara, bolesnika s HIV-om, alkoholičara, onkoloških, uremičnih i starijih bolesnika. Dnevna doza od 25 do 50 mg piridoksina može spriječiti ovu komplikaciju, premda u djece i zdravih mladih odraslih osoba obično nije potrebna.

Izonijazid usporava metabolizam fenitoina u jetri zbog čega treba smanjiti dozu. Izonijazid može također izazvati burnu reakciju na disulfiram, lijek koji se ponekad rabi za liječenje alkoholizma. Izonijazid je siguran u trudnoći.

Rifampin (RIF) primijenjen na usta ima baktericidno djelovanje, dobro se apsorbira, dobro prodire u stanice i likvor te brzo djeluje. Također uništava umrtvljene uzročnike u makrofagima ili kazeoznim promjenama koje dovode do kasnog recidiva. Zbog toga se RIF mora primjenjivati tijekom čitavog liječenja.

Neželjeni učinci su kolestatska žutica (rijetko), vrućica, trombocitopenija i zatajenje bubrega. Rifampin ima nižu stopu hepatotoksičnosti od izonijazida. Interakcije lijekova treba uzeti u obzir prilikom korištenja rifampina. Ubrzava metabolizam antikoagulansa, oralnih kontraceptiva, kortikosteroida, digitoksina, oralnih antidijabetika, metadona i mnogih drugih lijekova. Interakcije rifampina i mnogih antiretrovirusnih lijekova su osobito složene te kombinirana upotreba zahtijeva konzultaciju specijalista. Rifampin u trudnoći je neškodljiv.

Za specijalne okolnosti postoje noviji rifamicini: rifabutin i rifapentin.

Rifabutin se daje bolesnicima koji uzimaju lijekove (osobito antiretrovirusne) koji imaju značajne interakcije sa rifampicinom. Njegovo djelovanje je slično RIF, ali manje utječe na metabolizam drugih lijekova. Kada se koristi s klaritromicinom ili flukonazolom, rifabutin može izazvati uveitis.

Rifapentin se primjenjuje u dozi jednom/tjedno, ali se ne koristi u djece ili bolesnika s HIV-om (zbog neprihvatljivih stopa neuspjeha liječenja) ili za liječenje izvanplućne TBC. Također se koristi u DOT režimu od 12 doza, jednom/tjedan s izonijazidom za TB profilaksu. Ova profilaksa se ne preporuča djeci mlađoj od 2 godine, HIV bolesnicima koji su primali antiretrovirusnu terapiju, trudnicama ili ženama koje planiraju trudnoću jer je sigurnost u ovim skupinama nepoznata.

Pirazinamid je oralni baktericidni lijek. Kada se koristi u intenzivna početna 2 mjeseca liječenja, skraćuje trajanje terapije za 6 mjeseci i sprječava razvoj rezistencije na rifampin.

Njegovi su glavni neželjeni učinci probavne tegobe i hepatitis. Često uzrokuje hiperuricemiju koja je obično blaga i samo rijetko izaziva giht. Pirazinamid se učestalo koristi tijekom trudnoće, ali njegova sigurnost nije potvrđena.

Etambutol se daje na usta i najbolje se podnosi od svih lijekova 1. izbora. Njegovo glavno toksično djelovanje se očituje kao optički neuritis, a češći je uz veće doze (npr. 25 mg/kg) i u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom. Bolesnici u početku ne mogu razlikovati plavu od zelene boje nakon čega dolazi do pogoršanja vidne oštrine. Budući da je i jedno i drugo reverzibilno ako se rano otkrije, bolesnicima bi trebalo učiniti osnovne pretrage oštrine vida i raspoznavanja boja, te bi vid trebalo kontrolirati svakog mjeseca. Pacijenti koji uzimaju etambutol duže od dva mjeseca ili u dozama višim od onih navedenih u gornjoj tablici trebali bi imati mjesečne kontrole vidne oštrine i testiranje vida. Oprez je opravdan ako je komunikacija ograničena jezičnom i kulturnom barijerom. Zbog sličnih razloga, etambutol se općenito izbjegava u male djece koja ne mogu očitati karticu za raspoznavanje boja, no, može se primijeniti ako je to potrebno zbog otpornosti na lijekove ili nepodnošenja lijekova. EMB se zamjenjuje drugim lijekom ako dođe do razvoja optičkog neuritisa, Tijekom trudnoće se može primjenjivati bez bojazni. Otpornost na EMB je rjeđi nego u drugim lijekovima prve linije.

Lijekovi drugog izbora

Ostali antibiotici djelotvorni protiv tuberkuloze koriste se u prvom redu kada pacijenti imaju tuberkulozu rezistentnu na lijekove (DR-TB) ili ne podnose neki od lijekova prve linije. Dvije najvažnije skupine su aminoglikozidi (i usko povezan polipeptidni lijek, kapreomicin) i fluorokinoloni. Aminoglikozidi su dostupni samo za parenteralnu upotrebu.

Streptomicin, nekoć najviše korišten aminoglikozid, je vrlo učinkovit i baktericidan. U SAD–u je rezistencija na streptomicin još uvijek mala, iako je u svijestu uobičajena. Slabo prodire u likvor, te ga ne treba primjenjivati intratekalno ako su dostupni drugi lijekovi.

Neželjeni učinci ovisni o dozi obuhvaćaju oštećenje bubrežnih kanalića, vestibularno oštećenje i ototoksičnost. Doza iznosi 15 mg/kg IM. Maksimum je obično 1 g za odrasle, smanjena na 0,75 g [10 mg/kg] za ≥ 60 godina. Da bi se ograničile nuspojave vezane uz dozu, daje se 5 dana/tjedno do ukupno 2 mjeseca. Potom se, ako je potrebno, iduća 2 mjeseca može primjenjivati dvaput/tjedan. U bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, primjena lijeka se mora reducirati (npr. 12 do 15 mg/kg/dozi 2 ili 3 puta/tjedno). Bolesnike treba kontrolirati zbog mogućih nuspojava (odgovarajuće pretrage ravnoteže, sluha i razinu kreatinina u serumu).

Alergijske reakcije su osip, vrućica, agranulocitoza i serumska bolest. Injekciju često prate perioralno crvenilo i trnci koji se brzo povlače. Streptomicin je kontraindiciran u trudnoći zbog ototoksičnosti i potencijalnog oštećenja 8. kranijalnog živca fetusa.

Kanamicin i amikacin mogu biti učinkoviti čak i ako se razvila rezistencija na streptomicin. Njihova je bubrežna i neurološka toksičnost slična onoj streptomicina. Kanamicin je najrašireniji parenteralni lijek za MDR-TB.

Kapreomicin, srodni neaminoglikozidni baktericidni lijek za parenteralnu primjenu daje se u sličnim dozama kao i streptomicin, a ima slične učinke i nuspojave aminoglikozida. On je važan lijek za MDR–TB jer su izolati otporni na streptomicin često osjetljivi na kapreomicin, a čini se da se i bolje podnosi od aminoglikozida u slučajevima kad je potrebna dugotrajnija primjena.

Neki fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) su najaktivniji i najsigurniji antituberkulozni lijekovi nakon izonijazida i rifampina, ali oni nisu prva linija lijekovi za TB osjetljivu na INH i RIF. Čini se da je moksifloksacin aktivan kao izonijazid kada se koristi s rifampicinom.

Ostali lijekovi druge linije su etionamid, cikloserin i paraaminosalicilna kiselina (PAS). Oni su manje učinkoviti i toksičniji od lijekova prve linije, no, korisni su za liječenje MDR–TBC.

Bedakvilin, delamanid i sutezolid su novi antituberkulotici koji su obično rezervirani za visoko rezistentnu TB (precizni pokazatelji još uvijek nisu u potpunosti definirani) ili za pacijente koji ne podnose druge lijekove 2. linije.

Otpornost na lijekove

Otpornost na lijekove se razvija kroz spontane genetske mutacije. Nepotpuna, nepravilna ili monoterapija potiče selekciju otpornih organizama. Međutim, kad se jednom razvije i razmnoži otporni soj, on može na isti način steći otpornost na druge lijekove. Na ovaj način organizam može postepeno postati rezistentan na više antibiotika.

MDR-TB je otporna na INH i RIF, s ili bez rezistencije na druge lijekove. Prijavljene su brojne epidemije MDR-TB sa porastom globalnog tereta ove bolesti. Svjetska zdravstvena organizacija procjenjuje da se 220.000 do 440.000 novih slučajeva dogodilo u svijetu 2011. godine. U nekim dijelovima svijeta gdje je ispitivanje rezistencije bacila neodgovarajuće ili nedostupno, mnogi pacijenti koji ne reagiraju na prvu liniju liječenja vjerojatno imaju neprepoznatu MDR-TB. Otpornost na više lijekova ima značajne negativne implikacije za kontrolu TBC-a. Alternativni režimi liječenja zahtijevaju dulje vrijeme terapije s manje učinkovitim, toksičnijim i skupljim lijekovima 2. linije.

Pre-XDR-TB je MDR-TB uz otpornost na bilo fluorokinolone ili parenteralne lijekove, ali ne oboje.

XDR-TB proširuje profil rezistencije MDR-TB te uključuje fluorokinolone i najmanje jedan parenteralni lijek (primjerice, streptomicin, amikacin, kanamicin, kapreomicin). Ova dodatna rezistencija ima zastrašujuće terapeutske implikacije. Iako se neke pacijente s XDR-TB može izliječiti, smrtnost je veća, a ishod ovisi o broju preostalih učinkovitih lijekova kao i razmjeru oštećenja pluća bacilima TBC-a.

Kirurško uklanjanje lokaliziranih područja nekrotičnog tkiva u plućima pluća je važno u liječenju uznapredovalih slučajeva MDR-TB ili XDR-TB, ali nije dostupno u područjima s visokom incidencijom.

Rezistentni sojevi se mogu prenijeti s čovjeka na čovjeka. Osoba koja je zaražena rezistentnim sojem od druge osobe ima primarnu rezistenciju na lijek. Nešto više od polovice svih slučajeva MDR-TB prethodno nisu bili liječeni, vjerojatno zbog prijenosa (često reinfekcije s) MDR ili XDR sojeva. Nesputani prijenos rezistentnih sojeva u kolektivima, kao što su bolnice, klinike, zatvori, skloništa i izbjeglički kampovi, je jedan od glavnih prepreka za globalnu kontrolu.

Nekoliko novih antituberkulotika koji mogu biti aktivni protiv rezistentnih sojeva su u pretkliničkim i kliničkim ispitivanjima, ali neće biti dostupni još nekoliko godina. Nadalje, ako se programi liječenja ne pojačaju (npr. potpuni nadzor svake doze i bolja dostupnost kulture i antibiograma) vjerojatan je postupni razvoj rezistencije i na nove lijekove.

Uspješno liječenje rezistentne TBC ovisi o istodobnoj upotrebi više aktivnih lijekova tako da je rezistencija prema jednom lijeku premoštena baktericidnim učinkom 2., 3. ili 4. lijeka. Nadalje, svi lijekovi se moraju savjesno uzimati dulje vrijeme. Bilo kakav propust u pridržavanju liječenja može dovesti do daljnje otpornost na lijek i/ili neuspjeha liječenja.

Novi antituberkulotici bedakvilin, delamanid i sutezolid su aktivni protiv rezistentnih sojeva i mogu pomoći u kontroli epidemije rezistentne TBC. Međutim, uspjeh će i dalje ovisiti o snažnim globalnim nastojanjima za postavljanje rane dijagnozeTBC, odgovarajućeg liječenja te osiguravanje nadzora uzimanja svake doze (DOT).

Načini liječenja

Liječenje svih bolesnika s novom, prethodno neliječenom tuberkulozom treba se sastojati od

  • 2 mjeseca početne intenzivne faze
  • 4 do 7 mjeseci faze produženog liječenja

Početna intenzivna faza terapije je s četiri antibiotika: INH, RIF, PZA i EMB (za doziranje).

  • Izonijazid (INH)
  • Rifampin (RIF)
  • Pirazinamid (PZA)
  • Etambutol (EMB-vidi tablicu za doziranje)

Ovi lijekovi mogu se davati svakodnevno tijekom ove faze ili svakodnevno dva tjedna, nakon čega se daju 2 ili 3 puta tjedno tijekom 6 tjedana. Naizmjenično davanje (obično većim dozama) je obično zadovoljavajuće zbog sporog rasta bacila tuberkuloze i rezidualnog antibiotskog djelovanja na rast (rast bakterija je često odgođen i nakon što koncentracije antibiotika padnu ispod minimalne inhibitorne koncentracije). Međutim, dnevna terapija se preporučuje za bolesnike s MDR-TB ili HIV coinfection. Režimi koji uključuju manje od dnevnog doziranja moraju se provesti kao DOT jer je svaka doza sve važnija.

Nakon dva mjeseca intenzivnog liječenja s četiri lijeka, PZA i EMB se obično prekidaju, ovisno o profilu rezistencije originalnog izolata.

Produženo liječenje ovisi o:

  • rezultatima ispitivanja osjetljivosti lijeka na početne izolate (gdje su dostupni)
  • prisutnosti ili odsutnosti kavitarnih lezija na početnom RTG-u prsnog koša
  • rezultatima kultura uzetih nakon dva mjeseca liječenja

Ako je kultura pozitivna dva mjeseca nakon započetog liječenja potrebno je dulje trajanje terapije.

Ako su i kultura i razmaz negativni, bez obzira na rendgensku sliku prsnog koša, ili ako su kultura ili razmaz pozitivni, a na RTG-u se ne vide kavitacije, primjena INH i RIF se nastavlja još četiri mjeseca (ukupno 6 mjeseci).

Ako se na rendgenu vide kavitacije, a kultura i razmaz su pozitivni, s primjenom INH i RIF se nastavlja još 7 mjeseci (sveukupno 9 mjeseci).

Kod bilo kojeg načina primjene, EMB se ukida ako antibiogram ne pokaže rezistenciju niti na jedan lijek. U produženoj fazi liječenja lijekovi se mogu primjenjivati svakodnevno, ili dvaput ili triput tjedno (kod HIV negativnih bolesnika). Bolesnicima s negativnim kulturama i razmazima nakon dva mjeseca liječenja i bez kavitacija na RTG-u prsišta, koji su HIV negativni, može se jednom tjedno davati INH plus rifapentin.

Pacijenti koji imaju pozitivne kulture nakon dva mjeseca liječenja treba ponovno evaluirati kako bi se utvrdio uzrok. Procjena za MDR-TB, što je čest uzrok, treba biti temeljita. Kliničari bi također trebali isključiti i druge uobičajene uzroke (npr. nepridržavanje terapije, izražene ili velike kavitacije, rezistenciju na lijek, malapsorpciju lijekova).

I u inicijalnoj i u produženoj fazi liječenja, mora se primijeniti ukupni broj doza (izračunatih po dozama/tjedno pomnoženih s brojem tjedana). Stoga, ako se bilo koja doza preskoči, liječenje se produljuje.

Postupak kod otporne TBC ovisi o otpornosti na lijek. Općenito, kod MDR-TB je potrebno produljeno liječenje (18 do 24 mjeseca) s 4 ili 5 aktivnih lijekova. Pretpostavljena aktivnost lijekova temelji se na testovima osjetljivosti na lijekove, poznatom izvoru zaraze, prethodnom korištenju antituberkulotika ili profilu osjetljivosti u zajednici. Liječenje treba uključivati sve preostale aktivne lijekove prve linije (uključujući PZA, ako je soj osjetljiv) plus parenteralni lijek 2. linije, fluorokinolon i druge lijekove 2. linije prema potrebi do postizanja režima liječenja sa 4 ili 5 lijekova. Sastavljanje režima liječenja za XDR-TB je još izazovnije, često zahtijeva upotrebu netestiranih i visoko toksičnih lijekova, kao što su klofazimin i linezolid.

Kontrola nuspojava ovako dugih i kompleksnih liječenja je i dalje izazov. TBC stručnjak s iskustvom rada s rezistentnom-TB bi trebao biti uključen u liječenje i brigu o tim bolesnicima. DOT je esencijalan kako bi se spriječio razvoj dodatne rezistencije zbog nepridržavanja uzimanja terapije.

Drugi oblici liječenja

Ponekad može biti potrebna kirurška resekcija perzistentne TBC kaverne. Glavna indikacija za resekciju je perzistentna, MDR–TBC pozitivna kultura u bolesnika s područjima nekrotičnog plućnog tkiva u koja antibiotici ne mogu prodrijeti. Ostale indikacije uključuju nekontroliranu hemoptizu i bronhijalnu stenozu.

Kortikosteroidi se koriste za liječenje TBC kada glavni uzrok bolesti upala i daju se za pacijente sa sindromom akutnog respiratornog distresa ili infekcijama zatvorenih prostora, kao što su meningitis i perikarditis. Odraslima i djeci >25 kg daje se deksametazon 12 mg PO ili IV svakih 6 h, a djeci <25 kg se daje 8 mg. Liječenje se nastavlja 2 do 3 tjedna. Kortikosteroidi koji su potrebni zbog drugih indikacija ne predstavljaju opasnost za oboljele s aktivnom TBC koji primaju učinkovitu antituberkuloznu terapiju.

Cijepljenje

BCG cjepivo, izrađeno od oslabljenog soja M. bovis daje se >80% djece u svijetu, prije svega u zemljama s visokim teretom bolesti. Sveukupna prosječna učinkovitost je vjerojatno oko 50%. BCG jasno smanjuje stopu izvanplućne tuberkuloze u djece, posebno tuberkulozni meningitis, a može spriječiti i TB infekciju. Dakle, smatra se da je vrijedna mjera prevencije u regijama s visokom incidencijom. Imunizacija s BCG ima nekoliko indikacija u SAD-u, osim neizbježne izloženosti djeteta infektivnom TB slučaju koji se ne može učinkovito liječiti (tj. pre-XDR ili XDR-TB), a možda i ranije neinficirani zdravstveni radnici redovno izloženi MDR-TB ili XDR-TB.

Premda cijepljenje BCG–om često dovodi do konverzije TST, reakcija je obično manja nego odgovor na prirodnu infekciju TBC–om, te obično brže i nestaje. TST reakcija zbog BCG je rijetko >15 mm i 15 godina nakon BCG primjene je rijetko >10 mm. CDC preporučuje da se sve reakcije u djece koja su dobila BCG pripišu TBC infekciji (te shodno tome liječe) zbog opasnosti od teških komplikacija neliječene latentne infekcije. Na rezultat IGRA-e ne utječe BCG cjepivo i idealno bi trebao biti korišten u bolesnika koji su primili BCG da se potvrdi da je pozitivan TST zbog infekcije M. tuberculosis.

Prognoza

Uz liječenje simptomi obično polako nestaju nakon 2 do 3 tjedna, s tim da kliničko poboljšanje nastupa prije nego se to može vidjeti na RTG-slikama.

Prevencija tuberkuloze

Obično morate biti u kontaktu s nekim tko ima aktivnu TBC dulje vrijeme prije nego što se zarazite. Može pomoći slijediti smjernice za prevenciju infekcije kao što su:

  • Temeljito i često pranje ruku.
  • Kašljanje u lakat ili pokrivanje usta kada kašljete.
  • Izbjegavanje bliskog kontakta.
  • Pobrinite se da pravilno uzimate sve svoje lijekove.
  • Ne vraćajte se na posao ili u školu dok vam liječnik ne odobri.

U bolnici su najvažnije mjere za zaustavljanje širenja tuberkuloze pravilna ventilacija i korištenje ispravne vrste osobne zaštitne opreme.

Reference:
https://www.hemed.hr/Default.aspx?sid=13445
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/tuberculosis/symptoms-causes/syc-20351250
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/11301-tuberculosis
https://www.healthline.com/health/tuberculosis
https://www.plivazdravlje.hr/bolest-clanak/bolest/146/Tuberkuloza.html
http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/infektologija/mikobakterije/tuberkuloza

Slika preuzeta sa https://www.rafflesmedicalgroup.com/health-resources/health-articles/tuberculosis/

Odgovori

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Obavezna polja su označena sa *