Stevens–Johnsonov sindrom i toksična epidermalna nekroliza su teške kožne reakcije preosjetljivosti. Najčešći uzroci su lijekovi, osobito sulfa pripravci, antiepileptici i antibiotici. Makule se razvijaju brzo i međusobno stapaju, što dovodi do stvaranja plikova, nekroze i ljuštenja epidermisa. Dijagnoza je obično očita po izgledu početnih promjena i kliničkom sindromu. Liječenje je potporno; može se pokušati s primjenom kortikosteroida, ciklofosfamida i drugih lijekova. Prognoza ovisi o tome kako se rano sindromi dijagnosticiraju i liječe; smrtnost može dosegnuti 40%.
Stevens–Johnsonov sindrom (SJS) i toksična epidermalna nekroliza (TEN) su klinički slični, osim po svojoj raspodjeli. Prema jednoj opće prihvaćenoj definiciji, kod SJS promjene zahvaćaju <10%, a kod TEN >30% površine tijela; kad je zahvaćeno 15– 30% površine tijela smatra se kako se radi o preklapanju SJS–TEN.
Bolest pogađa između 1–5 osoba/milijun. Incidencija i/ili težina obaju poremećaja može biti veća u primalaca presadaka koštane srži, u osoba s HIV–om zaraženih s Pneumocystis jiroveci (ranije P. carinii) te u bolesnika sa SLE.
Etiologija i patofiziologija
Lijekovi izazivaju preko 50% slučajeva SJS i do 95% slučajeva TEN. Najčešće su upleteni sulfa pripravci (npr. ko–trimoksazol, sulfasalazin), antiepileptici (npr. fenitoin, fenobarbital, valproat), antibiotici (npr. aminopenicilini, kinoloni, cefalosporini) i razni pojedinačni lijekovi (npr. piroksikam, alopurinol, klormezanon). Slučajevi koji nisu povezani s lijekovima se pripisuju infekciji (najčešće s Mycoplasmom pneumoniae), cijepljenju i bolešću presatka protiv primaoca. Rijetko se ne može otkriti nikakav uzrok.
Točni mehanizam je nepoznat; međutim, prema jednoj teoriji se smatra kako promijenjeni metabolizam lijeka u nekih bolesnika uzrokuje stvaranje reaktivnih metabolita koji se vežu na stanične bjelančevine i mijenjaju ih, potičući T stanicama posredovanu citotoksičnu reakciju u keratinocitima. Drugi mogući mehanizam uključuje međudjelovanja između FAS, smrtonosnog receptora na staničnoj površini i njegovog liganda.
Simptomi i znakovi
Nakon 1–3 tj. nakon početka primjene određenog lijeka, u bolesnika se razvijaju prodromi malaksalosti, vrućice, glavobolje, kašlja i konjunktivitisa. Makule, često raspoređene u obliku mete, pojavljuju se naglo, obično na licu, vratu i gornjem dijelu trupa. One se istodobno pojavljuju i drugdje po tijelu, spajaju se u velike, mlohave bule i ljušte u razdoblju od 1–3 dana. Uz ljuštenje epitela, mogu otpasti obrve i nokti.
U teškim slučajevima TEN–a, na mjestima pritiska se s cijele površine tijela ljušte velike plahte epitela (Nikolskijev znak), ogoljujući vlažnu, bolnu i eritematoznu kožu. Ljuštenje kože u do 90% slučajeva prate bolne erozije i kruste u ustima, keratokonjunktivitis i genitalne tegobe (poput fimoze i sinehija rodnice). Bronhalni se epitel također može ljuštiti, izazivajući kašalj. Mogu se razviti glomerulonefritis i hepatitis.
Dijagnoza
Dijagnoza je često očita po izgledu promjena i brzom napredovanju simptoma. Histološka pretraga oljuštene kože pokazuje posebnu osobinu, nekrotični epitel. Diferencijalna dijagnoza kod SJS i rane TEN uključuje multiformni eritem, virusne osipe, egzanteme i medikamentni osip; te u kasnijim stadijima TEN paraneoplastički pemfigus, toksični šok/sindrom toksičnog šoka, eksfolijativnu eritrodermiju i toplinsku opeklinu. U djece je TEN rjeđa, a treba je razlučiti od stafilokokonog eksfolijativnog dermatitisa (sindroma oparene kože).
Prognoza i liječenje
Teška TEN je slična opsežnim opeklinama; bolesnici su akutno bolesni, mogu biti nesposobni jesti ili otvoriti oči te pate od obilnog gubitka tekućine i elektrolita. U velikoj su opasnosti od infekcije, višeorganskog zatajenja i smrti. Ako se rano započne s liječenjem, preživljenje je približno 90%.
Liječenje je najuspješnije kad se SJS– TEN prepozna rano te se bolesnik hospitalizira na odjelu za dermatologiju ili intenzivno liječenje; u slučaju teške bolesti može biti indiciran smještaj na odjel za opekline. Ključno je savjetovanje s oftalmologom. Lijek treba odmah ukinuti. Bolesnici se izoliraju kako bi se smanjilo izlaganje infekciji i prema potrebi se provodi agresivna nadoknada tekućina, elektrolita, krvnih pripravaka i prehrambenih tvari. Njega kože uključuje pravovremeno liječenje sekundarnih bakterijskih infekcija. Profilaktična primjena antibiotika je sporna.
Liječenje STS/TEN je dvojbeno. Kako bi se inhibirala citoliza posredovana T–stanicama mogu se sistemski primijeniti visoke doze kortikosteroida (npr. 80–200 mg metilprednizolona IV ili 80 mg prednizona PO 1×/dan tijekom 7–10 dana ili dok se progresija ne zaustavi) ili ciklofosfamid (300 mg IV svakih 24 h tijekom 7 dana ili dok se ne postigne znakovito poboljšanje). Međutim, primjena kortikosteroida je dvojbena i neki smatraju kako povećava smrtnost. Plazmaferezom se mogu odstraniti metaboliti lijeka ili protutijela. Rana IV primjena visokih doza imunoglobulina (IVIG) od 2,7 g/kg 3 dana blokira protutijela i Fas ligand, bjelančevinu koja izaziva apoptozu. Usprkos nekim zadivljujućim rezultatima primjene visoke doze IVIG kod TEN, klinička ispitivanja na malim skupinama pokazala su proturječne rezultate.
Preuzeto sa http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/dermatologija/preosjetljivost-i-upalne-reakcije/stevens-johnsonov-sindrom-i-toksicna-epidermalna-nekroliza
