Mikroskopski poliangiitis – uzrok, simptomi i liječenje

Mikroskopski poliangiitis je sustavni nekrotizirajući vaskulitis bez depozita imunoglobulina (Pauci-imunološki) koja pogađa uglavnom male krvne žile. Može početi kao plućno-bubrežni sindrom s brzo progresivnim glomerulonefritisom alveolarnim krvarenjem, ali tip bolesti ovisi o zahvaćenim organima. Dijagnoza počiva na kliničkoj slici, a ponekad se potvrđuje biopsijom. Liječenje, koje ovisi o težini bolesti, uključuje kortikosteroide i imunosupresiju.

Mikroskopski poliangiitis (MPA) je rijedak (oko 13 do 19 slučajeva / milijun). Patogeneza je nepoznata. MPA utječe na male krvne žile i pauci-imun je (tj. taloženje imunoglobulin se ne vidi na biopsiji tkiva), slično granulomatozi s poliangiitisom (GPA, nekad poznat kao Wegenerova granulomatoza) i eozinofilna granulomatoza s poliangiitis (EGPA, nekad poznat kao Churg-Strauss sindrom), što ga razlikuje od vaskulitisa malih krvnih žila posredovanog imunokompleksima (npr, imunoglobulin A-povezan vaskulitis-ranije poznat kao Henoch-Schönleinova purpura) i malih krvnih žila kožni vaskulitis. MPA pogađa uglavnom male krvne žile (uključujući kapilare i venule postkapilarne), za razliku od poliartritis nodosa, koji utječe na arterije srednje veličine. Starija literatura (dakle prije 1994.) nije adekvatno razlikovala poliartritis nodosa i MPA-alveolarna krvarenja i glomerulonefritis koji se može pojaviti u MPA, ali ne u poliartritis nodosa. Rijetko, MPA se može pojaviti u kombinaciji s hepatitisom B.

Kliničke manifestacije nalikuju onima GPA osim što su odsutne granulomatozne destruktive lezije (primjerice, plućne kavitirajuće lezije) a gornji dišni putevi najčešće su zahvaćeni minimalno ili uopće ne. U oba slučaja treba odrediti krvnu sliku i ANCA.

Mikroskopski poliangiitis – Simptomi i znakovi

Obično se javi prodromalna faza bolesti sa sistemskim simptomima groznice, gubitka težine, bolova u mišićima i zglobovima. Ostali simptomi ovise o zahvaćenosti organa i sustava:

Renalni: Bubrezi su zahvaćeni u do 90% bolesnika. Hematurija, proteinurija (ponekad > 3 g / 24 h), prisutni su eritrocitni cilindri. Bez brze dijagnostike i liječenja, zatajenje bubrega može brzo uslijediti.

Kožni: Otprilike jedna trećina pacijenata ima purpurični osip u vrijeme postavljanja dijagnoze. Infarkti noktiju i splinter hemorgije se mogu javiti; digitalne ishemije su rijetke.

Dišni organi: Ako su zahvaćena pluća, alveolarno krvarenje se može pojaviti i može se uslijediti plućna fibroza. Naglo nastala dispneja i anemija, sa ili bez hemoptiza i bilateralni mrljasti infiltrati (vidljivi na radiogramu grudnog koša) može biti zbog alveolarnog krvarenja, medicinske hitnoće koja zahtijeva hitno liječenje. Blagi simptomi rinitisa, epistaksa, i sinusitis mogu se pojaviti; Međutim, ako su ozbiljno zahvaćeni gornji dišni putevi, više je vjerojatno da će uzrok biti GPA.

Gastrointestinalni: GI simptomi uključuju bol u trbuhu, mučninu, povraćanje, proljev i krvave stolice.

Neurološki: Ako je zahvaćen živčani sustav, obično se radi o multiploj mononeuropatiji (Mononeuritis multiplex) koja utječe na periferne ili kranijalne živce. Rijetko, cerebralna hemoragija, infarkt, konvulzije, ili glavobolja rezultiraju zbog cerebralnog vaskulitisa.

Srčani: Srce je rijetko zahvaćeno.

Očni: Ako su zahvaćene oči, obično se radi o episkleritisu.

Mikroskopski poliangiitis – Dijagnoza

Klinički nalazi

Testovi za ANCA (ANTI-NEUTROFILNA CITOPLAZMATSKA ANTITIJELA) i C-reaktivni protein i rutinski laboratorijski testovi

Biopsija

Na mikroskopski poliangiitis treba posumnjati u bolesnika koji imaju neobjašnjive kombinacije groznica, gubitak težine, artralgija, bol u trbuhu, alveolarna krvarenja, novi pojavu nefrotskog sindroma, novu pojavu multiple neuropatije, odnosno polineuropatije. Rade se laboratorijski testovi i ponekad radiogrami, ali se dijagnoza obično potvrđuje biopsijom.

Testovi uključuju kompletnu krvnu sliku, SE (Sedimentacija eritrocita), C-reaktivni protein, urina, serumski kreatinin i testove za ANCA. SE, razina C-reaktivnog proteina, leukocita i broja trombocita je povišena, odražavajući sustavnu upalu. Anemija kronične bolesti je česta. Akutni pad u Hct sugerira alveolarno krvarenje ili krvarenje u probavnom sustavu. Analiza mokraće (za provjeru hematurija, proteinurija i staničnih cilindara) treba biti učinjena, i treba povremeno mjeriti kreatinin u serumu za provjeru bubrežne uključenosti.

Imunofluorescentno bojenje može otkriti ANCA; ovaj test slijedi imunoenzimski test (ELISA) kako bi provjerili specifičnih antitijela. Najmanje 60% pacijenata su ANCA pozitivni, obično perinuklearna ANCA (p-ANCA) s protutijelima protiv mijeloperoksidaze.

Biopsija najdostupnijeg tkiva treba biti učinjena kako bi potvrdili vaskulitis. Bubrežna biopsija može otkriti fokalni segmentalni pauci-imuni nekrotizirajući glomerulonefritis s fibrinoidnom nekrozom glomerularne kapilarne stijenke, što je dovelo do stvaranja staničnih polumjeseca.

U bolesnika s respiratornim simptomima, slikanje grudnog koša se radi kako bi provjerili infiltrate. Bilateralni mrljasti infiltrati ukazuju na alveolarno krvarenje, čak i kod pacijenata bez hemoptiza. CT je mnogo osjetljiviji od rengena.

Ako pacijenti imaju dispneju i bilateralne infiltrate, bronhoskopija bi trebala biti učinjena odmah za provjeru alveolarnih krvarenja i isključenje infekcije. Krv koja dolazi iz oba pluća i svih bronha, te sve više krvi koja dolazi kako bronhoskop ide dublje u dišne puteve, označava aktivno alveolarno krvarenje. Hemosiderinom bogati makrofagi se pojavljuju u roku od 24 do 72 sati nakon početka krvarenja i može potrajati do 2 mj.

Mikroskopski poliangiitis – Liječenje

Kada su pogođeni vitalni organi, visoke doze kortikosteroida plus ciklofosfamid ili rituksimab

Za manje teške slučajeve, kortikosteroidi plus azatioprin ili metotreksat.

Liječenje za indukciju remisije sličan je GPA, ali potreba za terapijom održavanja je manje jasno utvrđena u MPA. Ciklofosfamid davan dnevno uz kortikosteroide poboljšava preživljavanje, kada su zahvaćeni vitalni organi. Rituximab se pokazao noninferioran i odnosu na ciklofosfamid za postizanje remisije teške bolesti. Međutim, podaci su ograničeni u bolesnika s vrlo visokom razinom kreatinina. Režimi Indukcije i održavanja se razlikuju, a adjunktivne terapije kao što su plazmafereza i puls IV metilprednizolona može se ili ne treba koristiti.

Uloga plazmafereze kod pacijenata koji imaju oslabljenu funkciju bubrega zbog teške zahvaćenosti bubrega ili teškog alveolarnog krvarenja je u fazi ispitivanja.

Manje teške slučajeve može se liječiti s kortikosteroidima plus metotreksat.

Ključne poruke

• MPA je jedan od rijetkih vaskulitisa malih krvnih žila.
• Manifestacije su varijabilne i mogu uključivati alveolarno krvarenje, multiplu mononeuropatiju, te glomerulonefritis.
• Potvrda dijagnoze testiranjem ANCA i biopsijom.
• Liječite kortikosteroidima plus imunosupresivima (npr, ciklofosfamid ili rituksimab za teške bolesti).

Slika preuzeta sa https://www.dermatologyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/dermatology/microscopic-polyangiitis-2/
Preuzeto sa https://www.hemed.hr/Default.aspx?sid=13283