Malnutricija (pothranjenost) – uzrok, simptomi i liječenje

Malnutricija je manjak esencijalnih hranjivih tvari u ljudskom organizmu. Uglavnom pogađa bolesnike koji nemaju adekvatan nutritivni unos.

Uvođenje adekvatne nutritivne potpore važno je za teško pothranjene bolesnike (BMI < 16 – 18), bolesnike s naglim gubitkom do 20 % tjelesne mase, bolesnike s umjerenom slikom pothranjenosti i sustavnim upalnim odgovorom (npr. relaps, tj. pogoršanje Crohnove bolesti, hipotiroidizam itd.) te za bolesnike s teškom upalom (npr. teška sepsa).

Kako izračunati BMI možete saznati ovdje.

Gastroenterolog odlučuje o vrsti liječenja nakon izračuna energijskih potreba. Optimalnim unosom energije danas se smatra 20 – 35 kcal/kg.

Malnutricija – značenje

Medicina opisuje malnutriciju kao stanje energijskog, proteinskog ili nutritivnog manjka koji uzrokuje mjerljivu promjenu tjelesnih funkcija. Povezana je s lošijim ishodom bolesti i zahtijeva nutritivnu potporu.

U užem smislu riječi misli se na pothranjenost kod odraslih (više od 50 % starijih bolesnika je pothranjeno), ali se pojavljuje i malnutricija kod djece. Oblikom malnutricije može se zbog manjka jednog ili više mikronutrijenata smatrati i pretilost.

Najpoznatiji oblici malnutricije su:

• proteinsko-energijska malnutricija – manjak mikronutrijenata i makronutrijenata, kod raznih bolesti (npr. hipotiroidizam itd.),
• sindrom tumorske kaheksije – sindrom uzrokovan nizom čimbenika kod oboljelih od raka koji unutar pola godine izgube više od 5 % tjelesne mase,
• sarkopenija – stanje progresivnog gubitka mišićne mase i snage povezano sa starenjem organizma, kod starijih bolesnika.

Malnutricija – uzroci

Poremećaj stanja uhranjenosti gotovo je stalna pojava kod gastrointestinalnih bolesti jer je ipak riječ o funkciji apsorpcije hranjivih tvari. Najčešći su uzroci:

• kronične upalne bolesti crijeva – u 80 % slučajeva, Crohnova bolest, ulcerozni kolitis, sindrom kratkog crijeva itd.
• različite fistule probavne cijevi – osobito proksimalnih (bliže referentnoj točki) dijelova, fistula je kanal koji vodi iz središta gnojnog procesa do drugog organa ili površine kože,
• kronični pankreatitis,
• kronične jetrene bolesti – u više od 60 % slučajeva ciroze jetre i kronične opstruktivne bolesti pluća,
• hipotiroidizam – nerazmjer između potreba tkiva za tiroidnim hormonima i sposobnosti štitnjače za izlučivanje tih tvari,
• različite vrste zloćudnih tumora probavnog sustava – u 85 % slučajeva.

Malnutricija – simptomi

Malnutricija se očituje na sljedeći način:

• marazam (opća iscrpljenost tijela od trajne bolesti),
• slab imunitet,
• veća podložnost infekcijama,
• slabo cijeljenje rana,
• veća učestalost razvoja dekubitusa,
• porast patogenih bakterija u gastrointestinalnom sustavu,
• veći gubitak nutrijenata stolicom,
• povećana smrtnost,
• lošije mentalno stanje.

Malnutricija – procjena nutritivnog statusa

Nutritivni je status definiran nizom međusobno povezanih čimbenika, a utvrđuje se sintezom informacija prikupljenih različitim metodama. U kliničkoj praksi vlada nesuglasje u korištenju metoda za procjenu nutritivnog statusa, a one se dijele na:

• dijetetičke,
• antropometrijske,
• biokemijske,
• klinički pregled.

Dijetetičke metode procjene nutritivnog statusa

Podrazumijevaju upitnike za dijagnozu pothranjenosti u kliničkoj primjeni. Ti obrasci najčešće sadrže pitanja o nenamjernom gubitku tjelesne mase, indeksu tjelesne mase, prehrambenim navikama i funkcionalnom statusu.

Iz Nottinghamskog upitnika (Nottingham Screening Tool, NST) proizašla je većina drugih obrazaca. U njemu se nalaze četiri osnovna pitanja: gubitak tjelesne mase u posljednja tri mjeseca, unos hrane (vrsta hrane, smanjeni unos i trajanje promjena), BMI i stupanj bolesti (mučnina i povraćanje, proljev itd.).

U europskim bolnicama koristi se upitnik NRS 2002 (Nutritional Risk Screening), a koji je razvilo Europsko društvo za kliničku prehranu i metabolizam.

Antropometrijske metode procjene nutritivnog statusa

Daju uvid u stanje tjelesne stanične mase i omogućuju kvantitativno određivanje tjelesnih morfoloških značajki. Najčešći pokazatelji su dob, spol, tjelesna visina, tjelesna masa, uobičajena tjelesna težina, gubitak tjelesne težine, indeks tjelesne mase (BMI, izračun koji se temelji na visini, težini i starosti osobe), debljina kožnog nabora (područje tricepsa), obujam nadlaktice nedominantne ruke u sjedećem položaju, obujam nadlaktice mišića i obujam potkoljenice u starijoj populaciji.

Gubitak tjelesne mase od 5 % upućuje na blagi, a veći od 10 % na ozbiljan nutritivni poremećaj. S tim da gubitak u kraćem razdoblju znači poremećenu ravnotežu tjelesnih tekućina, dok gubitak u duljem razdoblju upućuje na promjene metabolizma i smanjenje ukupne mase tkiva.

Hospitalizirani bolesnici s indeksom tjelesne mase između 18 i 20 pripadaju kategoriji potencijalno pothranjenih, a oni s BMI-jem manjim od 18 smatraju se pothranjenima i trebaju odgovarajuću nutritivnu podršku.

U sljedećoj su tablici prikazane vrijednosti indeksa tjelesne mase i stupnjevi uhranjenosti:

STUPANJ UHRANJENOSTI	BMI (kg/m²)
izrazita pothranjenost	< 18,5
potencijalna pothranjenost	18,5 – 20
normalna tjelesna masa	20 – 25
prekomjerna tjelesna masa	25 – 30
pretilost (I. stupanj)	30 – 35
opasna pretilost (II. stupanj)	35 – 40
morbidna pretilost (III. stupanj)	40 – 50

Biokemijske metode procjene nutritivnog statusa

Temelje se na laboratorijskim nalazima za određivanje razine pojedinih nutrijenata, enzima i metabolita najčešće iz uzorka krvi, urina, mišića, potkožnog masnog tkiva ili kože.

Iako se tako može odrediti niz parametara povezanih s prehranom, biomarkeri mogu biti pod utjecajem raznih čimbenika neovisnih o prehrani i nisu raspoloživi za sve nutrijente. Zato se trebaju upotrebljavati s ostalim metodama.

Nedostatak biokemijskih metoda je složenost pretrage pa se rjeđe koriste, tj. samo u specifičnim slučajevima.

Najpoznatiji biokemijski parametar jest jetreni protein albumin jer je njegova koncentracija povezana s tjelesnom staničnom masom. Hipoalbuminemija (smanjena koncentracija albumina u krvi) pogoršava prognozu bolesnika s malnutricijom i izlaže ih većoj smrtnosti.

Klinički pregled

Riječ je o široko dostupnoj i jeftinoj tehnici. Omogućuje sakupljanje podataka iz povijesti bolesti i samog kliničkog pregleda kako bi liječnik napravio brzu procjenu nutritivnog statusa. Na taj se način mogu izbjeći skupi testovi koji zahtijevaju i puno vremena.

Podaci iz povijesti bolesti uključuju gubitak tjelesne mase, promjene unosa hrane, značajne gastrointestinalne simptome, funkcionalni status bolesnika, razinu energije i metaboličke potrebe zbog bolesti.

Ponekad se manjak mikronutrijenata može utvrditi samim kliničkim pregledom, npr. parestezije (poremećaj osjeta u obliku trnaca, žarenja itd.) lica i ruku mogu ukazivati na manjak magnezija, a mentalne promjene mogu biti znak hipofosfatemije (niska razina fosfata u krvi).

Malnutricija – liječenje

• peroralna prehrana – osnovni postulat kliničke prehrane glasi: „Ako je crijevo u funkciji, koristi ga!“, zato se potiče hranjenje bolesnika normalnom hranom uz modifikacije enteralnim pripravcima kad je god to moguće, čak i male količine hrane u crijevima mogu prevenirati atrofiju (zakržljalost) crijevnih resica i tako utjecati na smanjenje bakterijske infekcije i drugih komplikacija,
• enteralna prehrana – hranjenje putem sonde ili stome (kirurški napravljen otvor koji izvodi unutarnji šuplji organ na kožu), kad se oralnim putem ne mogu unijeti sve hranjive tvari, unosi se hrana u kašastom obliku ili komercijalne nutritivne otopine, kako bi se mogla primijeniti, probavni sustav bolesnika mora biti u funkciji i imati barem 100 cm tankog crijeva,
• parenteralna prehrana – zadnja opcija kad oralna i enteralna prehrana ne zadovoljavaju sve energijske i nutritivne potrebe, najčešće kod nefunkcionalnog probavnog sustava, dopremanje hranjivih tvari direktno u krvožilni sustav putem infuzije.

Malnutricija – savjeti

Za povećanje tjelesne težine i samim time poboljšanje nutritivnog sustava najčešće se preporučuje prehrana sa što više ugljikohidrata. Pritom se zaboravlja na samu kvalitetu namirnica i zdravo debljanje. Važno je u obzir uzeti sljedeće:

• povećanje kalorijskog unosa – obavezna su tri glavna obroka, a međuobroka bi trebalo biti što više, razmak između obroka trebao bi biti 2,5 – 3 sata, treba izračunati koliko se kalorija trenutno unosi i toj brojci dodati još 500 kalorija kako bi povećanje tjelesne mase bilo postepeno, otprilike pola kilograma po tjednu,
• stimuliranje apetita – šetnjama prije obroka, dodavanjem začina jelima, slatkim okusom voća koje je npr. ukomponirano u smoothie ili svježe cijeđeni sok itd.,
• povećanje unosa proteina – prosječan unos podrazumijeva 1 g bjelančevina po kilogramu tjelesne mase, oni su iznimno važni za izgradnju mišićne mase, a glavni izvori proteina su prvenstveno meso, riba, bjelanjak, mlijeko i mliječni proizvodi,
• pametan izbor ugljikohidrata – trebali bi zauzimati barem polovicu dnevnog kalorijskog unosa jer pružaju energiju za normalno funkcioniranje i obavljanje svih zadaća, važan je odabir namirnica s niskim glikemijskim indeksom kako bi se izbjeglo povisivanje koncentracije šećera u krvi i složenih ugljikohidrata koji su bogati hranjivim tvarima, a to su integralni kruh i tjestenina, riža, zob, proso, kvinoja, palenta, razno voće i povrće,
• dovoljan unos tekućine – ne bi trebalo ići ispod dvije i pol litre ili osam čaša na dan, prvenstveno je tu voda, a može se nadoknaditi juhama, čajevima i svježe cijeđenim sokovima od voća i povrća, dovoljan unos tekućine omogućava izbacivanje toksina, tj. štetnih tvari iz organizma,
• uzimanje esencijalnih nutrijenata u obliku suplemenata – važno je uzimati kvalitetne proizvode s mikronutrijentima iz dobrih izvora, pogotovo vitamina B12 jer se kirurškim odstranjivanjem dijela tankog crijeva ili želuca smanjuje prostor njegove apsorpcije,
• povećanje mišićne mase – omjer namirnica mora se kretati u korist proteina, od koristi mogu biti i dodaci prehrani, tj. suplementi, poput whey proteina (protein mliječne sirutke) koji oporavlja mišiće nakon treninga, a koji se može umiješati u tekućinu ili krutu hranu.

Slika preuzeta sa https://depositphotos.com/vector-images/malnutrition.html
Preuzeto sa www.krenizdravo.dnevnik.hr