Urinarna inkontinencija – uzrok, simptomi i liječenje

Urinarna inkontinencija označava nevoljno bježanje mokraće ili gubitak kontrole mjehura. Kod glavnine pacijenata tegobe se mogu zaustaviti ili olakšati jednostavnim promjenama u životnim aktivnostima, kao i ciljanim medicinskim tretmanom.

Što je urinarna inkontinencija?

Urinarna inkontinencija predstavlja često stanje koje po svojoj težini može varirati od blagih smetnji s tek povremenim bijegom mokraće ili tek jačeg nagona za mokrenjem, pa sve do teških smetnji s gubitkom kontrole mokraćnog mjehura i kompletnim curenjem mokraće. Bez obzira na široki opseg tegoba, urinarna inkontinencija ima značajan utjecaj na kvalitetu života zahvaćenih pacijenata.

---

Urinarna inkontinencija je u većini slučajeva posljedica neke druge osnovne bolesti. Slične simptome može prouzročiti i defekacijska inkontinencija.

Inkontinencija se javlja u svakoj dobi, ali je češća u starijih i u žena, tako da pogađa oko 30% starijih žena i oko 15% starijih muškaraca.

Jačina urinarne inkontinencije može biti u rasponu od povremenog istjecanja urina kada kašljete ili kišete do neodgodive potrebe za mokrenjem toliko snažno i naglo da ne stignete do nužnika na vrijeme. Najčešći okidači neodgodivog nagona za mokrenje su izlazak na hladnoću ili stajanje na hladnim pločicama, bosim nogama. Šum vode i pranje ruku u hladnoj vodi, također su mogući okidači istjecanja urina.

Ako urinarna inkontinencija utječe na vaše svakodnevne aktivnosti, nemojte se ustručavati posjetiti vašeg liječnika. U većini slučajeva, jednostavan medicinski tretman može poboljšati stanje, olakšati nelagodu ili potpuno zaustaviti urinarnu inkontinenciju. Promjene načina života samo će dodatno poboljšati izglede za liječenje.

Etiologija

Mokraću unutar mjehura zadržava kontrakcija unutarnjeg i vanjskog sfinktera, uz opušteni m. detrusor. Do mokrenja dolazi kad god je tlak u mjehuru veći od snage sfinktera. Kada do mokrenja dolazi pod kontrolom volje, do toga dolazi samo kad signali iz mozga istovremeno dovode do opuštanja sfinktera i kontrakcije mjehura. Za odgovarajuće mokrenje (odnosno u nužnik) također je potrebno mentalno i tjelesno prepoznavanje potrebe za mokrenjem i reakcija na nju.

Prema tome, do inkontinencije mokraće može doći na nekoliko načina. Često postoji više od jednog načina nastanka:

• Smanjena snaga sfinktera
• Povećani tlak u mjehuru
• Funkcionalne tegobe

Smanjena snaga sfinktera je obično mehanička, ali je mogu izazvati razne tvari.

Do povećanog tlaka u mjehuru može doći zbog povećane količine tekućine, povećanog intraabdominalnog tlaka, neodgovarajuće kontrakcije mjehura (preaktivnog mjehura) i opstrukcije mokraćnih putova. Opstrukcija može na paradoksalan način dovesti do inkontinencije zbog istjecanja mokraće iz prepunog mjehura.

Funkcionalne tegobe obuhvaćaju nemogućnost prepoznavanja potrebe za mokrenjem, tjelesnu nemogućnost dolaska do nužnika ili posude za mokrenje, ili oboje. Živčani putovi i mehanizmi mokraćnih putova mogu biti neoštećeni.

Općenito, najčešći uzroci inkontinencije su

• Preaktivni mjehur u djece i mladih odraslih osoba
• Slabost dna zdjelice u žena nakon poroda

Uzroci, vrste i simptomi

Urgentna inkontinencija je nezadrživa potreba za mokrenjem koju slijedi nekontrolirano ispuštanje mokraće. Normalno, ljudi nakon prvog osjeta da je mjehur pun, mogu zadržati mokraću još neko vrijeme. Ljudi s urgentnom inkontinencijom, naprotiv, obično nemaju baš puno vremena za stizanje do nusprostorija. U žena se može razviti taj poremećaj sam, ili u kombinaciji sa stres inkontinencijom različitog stupnja (miješana inkontinencija). Najčešći iznenadni uzrok je infekcija mokraćnog sustava. Međutim, urgentna inkontinencija bez infekcije je najčešći oblik inkontinencije kod starijih ljudi, često i bez jasnog uzroka. Česti uzroci urgentne inkontinencije u starijih ljudi je pretjerana aktivnost mjehura i neurološki poremećaji poput moždane kapi i demencije, koji ometaju moždanu aktivnost u sprječavanju aktivnosti mjehura. Urgentna inkontinencija postaje osobito izražena kao problem u okolnostima kada bolest ili ozljeda sprječavaju osobu da brzo stigne do nužnika.

Stres inkontinencija je nekontrolirano ispuštanje mokraće kada kašljanje, kihanje, podizanje tereta ili izvođenje nekog pokreta dovode do podizanja tlaka unutar trbušne šupljine. Stres inkontinencija je najčešći oblik inkontinencije u žena. Može biti uzrokovana slabošću mokraćnog sfinktera. Ponekad su uzrok promjene mokraćne cijevi uslijed poroda ili kirurškog zahvata unutar zdjelice. U žena poslije menopauze, stres inkontinencija se razvija jer manjak hormona estrogena dovodi do slabljenja mokraćne cijevi, smanjujući time otpor protoku mokraće kroz nju. Kod muškaraca, do stres inkontinencije može doći nakon ostranjenja prostate (prostatektomije, transuretralne resekcije prostate) kad se ozlijedi gornji dio mokraćne cijevi ili vrat mokraćnog mjehura.

Inkontinencija uslijed prepunjenosti mjehura je nekontrolirano ispuštanje malih količina mokraće iz punog mjehura. To ispuštanje događa se kada mjehur postane povećan i neosjetljiv zbog trajnog zadržavanja mokraće. Pritisak u mjehuru povećava se do te mjere da male količine mokraće izlaze van. Tijekom tjelesnog pregleda, liječnik često može napipati pun mjehur.

Osoba može napokon postati nesposobna mokriti, jer je tok mokraće zapriječen ili zbog toga što se mišići mjehura više ne mogu stezati. Kod djece, zapriječenje donjeg mokraćnog sustava može biti uzrokovano suženjem kraja mokraćne cijevi ili vrata mjehura. U odraslih zapriječenje izlaska mokraće (dijela mokraćne cijevi koji se otvara u mjehur) obično je uzrokovano dobroćudnim povećanjem prostate ili rakom prostate u muškaraca. Rjeđe, zapreka može biti uzrokovana suženjem vrata mjehura ili mokraćne cijevi (striktura uretre), do koje može doći nakon kirurškog zahvata na prostati u muškaraca. Čak i zatvor stolice može dovesti do inkontinencije zbog prepunjenog mjehura jer kada stolica prepuni završni dio debelog crijeva, može uslijediti pritisak na vrat mjehura ili mokraćnu cijev. Niz lijekova koji djeluju na mozak i kralješničnu moždinu ili utječu na prijenos signala živcima, poput antikolinergičnih lijekova i narkotika, mogu oštetiti sposobnost stezanja mjehura dovodeći do prerastegnutog mjehura i inkontinencije uslijed prepunjenog mjehura.

Poremećaj rada živaca koji dovodi do neurogenog mjehura može također izazvati inkontinenciju uslijed prepunjenog mjehura. Neurogeni mjehur može nastati iz puno razloga, uključujući ozljedu kralješnične moždine i živaca koju uzrokuje multipla skleroza, šećerne bolesti, ozljede, alkoholizma i štetnog djelovanja lijekova.

Potpuna inkontinencija je stanje kod kojeg mokraća neprestano, danonoćno, otkapava iz mokraćne cijevi. Do nje dolazi kada se mokraćni sfinkter ne zatvara na odgovarajući način. Neka djeca imaju ovaj oblik inkontinencije zbog prirođenog poremećaja kod kojeg se mokraćna cijev (uretra) nije oblikovala u cijev. U žena s potpunom inkontinencijom uzrok je obično ozljeda vrata mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi tijekom poroda. U muškaraca, najčešći uzrok ozljede vrata mjehura i mokraćne cijevi je kirurški zahvat, osobito odstranjenje prostate zbog raka.

Psihogena inkontinencija je inkontinencija do koje dolazi zbog čuvstvenih, prije nego tjelesnih uzroka. Ovaj oblik razvija se ponekad u djece pa čak i odraslih koji imaju problema s osjećajima. Trajno noćno mokrenje u djece (enureza) može poslužiti kao primjer. Na psihološki se uzrok može posumnjati kada su očiti poremećaj osjećaja ili potištenost, a isključeni drugi uzroci inkontinencije.

Ponekad se razvija miješani oblik inkontinencije. Na primjer, dijete može imati inkontinenciju zbog poremećaja rada živaca i psiholoških čimbenika. Muškarac može imati inkontinenciju uslijed prepunjenog mjehura zbog povećanja prostate uz urgentnu inkontinenciju radi moždanog udara. Starije žene često imaju mješavinu urgentne i stres inkontinencije.

Dijagnostika inkontinencije

Vrlo je važno utvrditi tip inkontinencije, s obzirom da je tretman vrlo specifičan za različite oblike. Dijagnostika započinje razgovorom s pacijentom o simptomima i prethodnom zdravlju, te fizikalnim pregledom. Potrebne su laboratorijske pretrage, koje uključuju analizu urina kako bi se otklonila mogućnost infekcije ili drugih abnormalnosti u mokraći. Ultrazvučnim pregledom se procjenjuje izgled mokraćnih organa, a isti uključuje i određivanje količine zaostatnog urina u mjehuru iza mokrenja.

Dijagnostika svakako uključuje i dnevnik mokrenja, kojim pacijent kroz nekoliko dana vodi evidenciju količine i vremena unosa tekućine, kao i mokrenja, te epizode bijega mokraće koje se javljaju. Ako postoji potreba, urolog može tražiti i urodinamsko testiranje, tj. detaljniju procjenu ponašanja mjehura prilikom punjenja i pražnjenja.

Liječenje urinarne inkontinencije

Specifični se uzroci liječe a primjena lijekova koji uzrokuju ili pogoršavaju inkontinenciju se prekida ili se doza mijenja (odnosno, vrijeme uzimanja diuretika se podešava tako da se u trenutku djelovanja lijeka nužnik nalazi u blizini).

Koristan je i niz općih postupaka i lijekova. Slijede razumni naputci, no prilikom liječenja se u obzir moraju uzeti istovremene bolesti i postojanje simptoma.

Opći postupci: Bez obzira na vrstu i uzrok inkontinencije, obično su korisni neki opći postupci:

• Podešavanje unosa tekućine
• Vježbe za mokraćni mjehur
• Vježbe za zdjelične mišiće

Unos tekućine se u određeno vrijeme ograničava (npr. prije izlaska iz kuće, 3 do 4 h prije spavanja) a napitci koji nadražuju mjehur (npr. oni koji sadrže kofein) se izbjegavaju. Međutim, bolesnici moraju uzimati 1500 do 2000 ml tekućine dnevno (jer koncentrirana mokraća nadražuje mjehur).

Vježbanje mokraćnog mjehura obično obuhvaća redovito mokrenje (svaka 2 do 3 h) za vrijeme budnog stanja. Kod bolesnika s kognitivnim oštećenjima se mokrenje potiče; otprilike svaka 2 h ih se pita trebaju li mokriti te jesu li mokri ili suhi. Dnevnik mokrenja pomaže pri utvrđivanju kako se često mokri i kad je mokrenje indicirano kao i osjećaju li bolesnici da im je mjehur pun.

Vježbanje zdjeličnih mišića (npr. Kegelove vježbe) je često učinkovito, osobito kod stres inkontinencije. Bolesnice moraju kontrahirati mišiće zdjelice (pubokokcigealni mišić i mišiće rodnice) a ne mišiće stegna, abdomena ili stražnjice. Mišići se održavaju u kontrakciji 10 s, potom se opuštaju na 10 s i to 10 do 15 puta tri puta dnevno. Često je potrebno ponovno podučavanje kako se to radi, a biofeedback je često koristan. U žena <75 god. stopa izlječenja iznosi 10 do 25%, a do poboljšanja dolazi u još 40 do 50%, osobito ako su bolesnice motivirane, izvode vježbe prema uputama te dobiju pisane upute i budu naručene na kontrole, ili oboje. Električna stimulacija dna zdjelice je automatizirani oblik Kegelovih vježbi; pomoću električne struje se sprječava pretjerana aktivnost detruzora i izaziva kontrakcija zdjeličnih mišića. Prednosti su povećanje prianjanja i kontrakcije zdjeličnih mišića, ali nije jasno postoje li prednosti pred vježbanjem.

Lijekovi: Lijekovi se često koriste ali više kao nadopuna a ne kao zamjena za opće postupke. U lijekove spadaju antikolinergici i antimuskarinici, koji opuštaju detruzor, te α–adrenergični agonisti, koji povećavaju tonus sfinktera. U starijih osoba lijekove s jakim antikolinergičnim učincima treba primjenjivati oprezno. Za liječenje opstrukcije izlaznog dijela mokraćnog sustava u muškaraca s urgentnom ili preljevnom inkontinencijom se mogu primijeniti alfa–antagonisti i inhibitori 5α–reduktaze.

Kod urgentne inkontinencije se najčešće primjenjuju antikolinergični i antimuskarinski lijekovi oksibutinin (tableta s postupnim otpuštanjem u dozi od 5 do 30 mg po. jednom/dan) i tolterodin (kapsula s postupnim otpuštanjem od 2 do 4 mg po. jednom/dan). Oksibutinin postoji i u obliku kožnog flastera od 3.9 mg koji se mijenja dva puta/tj. U novije lijekove spadaju solifenacin od 5 do 10 mg po. jednom/dan, darifenacin od 7.5 mg po. jednom/dan i trosopium od 20 mg po. dva puta dnevno.

Kod stres inkontinencije se primjenjuju pseudoefedrin od 30 do 60 mg po. svakih 6 h, što može biti korisno u žena s izlaznom inkontinencijom, imipramin od 25 mg po. prije spavanja (i više prema potrebi), što može biti korisno kod miješane stres i urgentne inkontinencije ili za bilo koju njih samu za sebe i duloksetin u dozi od 20 do 40 mg po. 2×/dan (do 80 mg po. 1×/dan). Ako je stres inkontinencija posljedica atrofičnog uretritisa često je djelotvorna lokalna primjena estrogena (0.3 mg konjugiranog ili 0.5 mg estradiola 1×/dan kroz 3 tj. a potom 2×/tj.).

Slabo kontraktilni mjehur uzrokuje retenciju mokraće i povećanu opasnost od mokraćne infekcije i preljevne inkontinencije. Ako bolesnici nemaju hidronefrozu ili bubrežnu insuficijenciju može ih se liječiti α–blokatorima i mokrenjem u pravilnim vremenskim razmacima.

Druge vrste liječenja: Kod stres inkontinencije, koja se ne ublažava lijekovima i bihevioralnim postupcima, može pomoći kirurški zahvat ili nošenje pesara.

Kod preljevne inkontinencije uzrokovane opstrukcijom vrata mjehura, specifično liječenje može ublažiti opstrukciju (npr. operacija ili lijekovi kod bolesti prostate, operacija kod cistokele, dilatacija ili stent kod strikture uretre).