Otrovanje nastaje kontaktom sa toksičnom supstancom. Simptomi su različiti, ali nekoliko čestih sindroma može ukazati na posebnu vrstu otrova. Dijagnoza je primarno klinička, a kod nekih otrovanja mogu pomoći analize krvi i urina. Za većinu otrovanja liječenje je potporno, a samo za neke postoje protuotrovi. Prevencija uključuje jasno označavanje kutija s lijekovima i držanje lijekova daleko od djece.
Većina otrovanja je proporcionalna dozi. Toksičnost može nastati izlaganjem velikim količinama inače netoksične supstance. Neka otrovanja nastaju izlaganjem supstancama otrovnim u svakoj dozi. Otrovanje se razlikuje od hipersenzitivnih i idosinkratskih reakcija, jer su nepredvidljive i neovisne o dozi, kao i od intolerancije, koja predstavlja toksičnu reakciju na inače netoksičnu dozu neke supstance.
Otrovanje nastaje najčešće ingestijom, ali i injekcijom, inhalacijom i izlaganjem tjelesnih površina (npr. kože, očiju, sluznica). Nisu toksične mnoge tvari koje ne spadaju u hranu, a često se unose u organizam ingestijom, ipak, svaka tvar može biti toksična ukoliko se unosi u velikim količinama.
Slučajno otrovanje je često među malom djecom, koja su radoznala i jedu stvari nekritično usprkos nezdravom okusu i mirisu. Obično se radi o pojedinačnoj tvari. Otrovanje je često i među starijom djecom, adolescentima i odraslima koji se pokušavaju ubiti. Pri tome mogu biti uključeni brojni lijekovi, među kojima su alkohol, paracetamol i drugi lijekovi u slobodnoj prodaji. Slučajno otrovanje u starijih može biti posljedica smetenosti, slabog vida, duševnog poremećaja ili višekratnog propisivanja istih lijekova od raznih liječnika.
Ponekad ljude otruje druga osoba koja ih želi ubiti ili onesposobiti (npr. radi silovanja ili pljačke). Lijekovi koji se koriste za onesposobljavanje (npr. skopolamin, benzodiazepini, γ–hidroksibutirat) uglavnom imaju sedativno ili anamnestičko djelovanje ili oboje. Rijetko roditelji koji nešto znaju o medicini truju svoju djecu iz nepoznatih psihijatrijskih razloga ili želje da izazivanjem bolesti privuku medicinsku pažnju (poremećaj zvan Munchausenov sindrom skrbnika).
Većina otrova se metaboliziraju, prolaze kroz GI trakt ili se izlučuju. Ponekad tablete naprave velike konglomerate (bezoare) u GI sustavu, gdje mogu ostati uz kontinuiranu apsorpciju i moguću toksičnost. (npr. acetilsalicilna kiselina (ASK), željezo, lijekovi koji se otpuštaju u crijevima).
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi se razlikuju ovisno o tvari. Isto tako, različiti bolesnici otrovani istom tvari mogu imati različite simptome. Ipak, najčešće se javlja 6 skupina simptoma (toksični sindromi, toksidromi) a mogu ukazati na pojedinu vrstu tvari. Bolesnici koji se otruju s više tvari rijetko će imati simptome karakteristične samo za jednu od njih. Simptomi najčešće počinju odmah nakon otrovanja, ali se kod nekih otrovanja javljaju i nakon perioda latencije poput otrovanja kod kojih je metabolit toksičniji od osnovne tvari (npr. metanol, etilen glikol, hepatotoksične tvari). Unos hepatotoksičnih tvari (npr. paracetamol, željezo, gljiva Amanita falloides) može uzrokovati akutno zatajenje jetre nakon jednog ili nekoliko dana. Simptomi otrovanja metalima ili ugljikovodikovim otapalima se uglavnom manifestiraju nakon kronične izloženosti.
Progutani otrovi uglavnom izazivaju sustavne simptome. Kaustične i korozivne otopine oštećuju uglavnom sluznice GI trakta uzrokujući stomatitis, enteritis ili perforaciju. Neki otrovi (npr. alkohol, ugljikovodici) izazivaju karakterističan zadah. Otrovi u kontaktu s kožom mogu izazvati razne akutne kožne simptome (osip, bol, vezikule), dok kronična izloženost može izazvati dermatitis. Inhalirani toksini topivi u vodi izazivaju simptome oštećenja gornjih dišnih putova, dok manje topivi otrovi izazivaju oštećenje donjih dišnih putova i plućnog parenhima, što može dovesti do nekardiogenog edema pluća. Čvrsti, tekući ili plinoviti otrovi u kontaktu s okom izazivaju oštećenje rožnice i leće s posljedičnim crvenilom, bolom i gubitkom vida.
Tvari poput kokaina, fenciklidina i amfetamina mogu izazvati tešku agitaciju koja može dovesti do hipertermije, acidoze i rabdomiolize.
Telefonski broj najbližeg centra je obično naveden uz brojeve ostalih hitnih službi na početku lokalnog telefonskog imenika ili se može saznati od nadležne telefonske službe.
Dijagnoza
Prvi korak u postavljanju dijagnoze je ocjena općeg stanja bolesnika. Kod teških otrovanja može biti potrebna brza intervencija radi liječenja kardiovaskularnog kolapsa. Vrsta otrovanja može biti poznata već kod prvog kontakta s bolesnikom. Na otrovanje treba sumnjati ako bolesnici imaju neobjašnjive simptome, poremećaj svijesti. U slučajevima namjernog samootrovanja odraslih treba sumnjati na brojne tvari.
Anamneza je često najkorisnije sredstvo. Kako sami bolesnici često ne mogu dati relevantne podatke (npr. mala djeca, suicidalni ili psihotični odrasli bolesnici, bolesnici s poremećenom svijesti), potrebno je ispitati prijatelje, rođake i osoblje koje je sudjelovalo u spašavanju. I naizgled pouzdani pacijenti mogu netočno prenijeti količinu ili vrijeme ingestije. Ukoliko je moguće pregledati bolesnikov stan treba tražiti važne činjenice poput polupraznih kutija za tablete ili znakova korištenja lijekova u rekreativne svrhe. Ljekarne i liječnički podaci mogu pružiti korisne informacije. Kod otrovanja na radnom mjestu treba ispitati suradnike i nadglednike. O svim industrijskim kemikalijama na radnom mjestu trebaju biti lako dostupne liste s bitnim činjenicama o sigurnosti (MSDS), koje pružaju detaljne informacije o toksičnosti i specifičnom liječenju.
U SAD–u, Europi i dijelovima Azije i Južne Amerike informacije o kemikalijama u kućanstvu i industriji mogu se dobiti iz centara za kontrolu otrovanja. Konzultacije s centrima se preporučuju, budući da sastojci, mjere prve pomoći i antidoti naznačeni na pakiranjima mogu katkad biti netočni ili zastarjeli, ili je pakiranje zamijenjeno. Centri za kontrolu otrovanja mogu ponekad pomoći u identifikaciji nepoznatih pilula na osnovu njihovog izgleda. U centrima se može uvijek doći do toksikologa. Telefonski broj najbližeg centra je obično naveden uz brojeve ostalih hitnih službi na početku lokalnog telefonskog imenika ili se može saznati od nadležne telefonske službe.
Fizikalni pregled ponekad otkriva znakove koje ukazuju na pojedinačne tvari (npr. toksidromi, zadah, ubodi igle koji govore za uživanje droga, znaci kroničnog uživanja alkohola).
I kad se zna da je bolesnik otrovan treba misliti i na druge moguće uzroke poremećaja svijesti poput infekcije CNS–a, trauma glave, hipoglikemije, portalne i Wernickeove encefalopatije. Na pokušaj samoubojstva uvijek treba misliti kod starije djece, adolescenata i odraslih koji su progutali lijekove. Kod takvih bolesnika nakon stabiliziranja općeg stanja u liječenje treba uključiti i psihijatra.
Testiranje: Laboratorijski testovi su u većini slučajeva od male pomoći. Standardni i lako dostupni testovi za otkrivanje lijekova koji se često zlorabe su kvalitativni, a ne kvantitativni (nazvani toksični probir). Mogu pružiti i pogrešne rezultate, a otkrivaju limitiran broj toksičnih tvari. Otkrivanje određenog lijeka koji se i inače zlorabi ne znači sigurno da je upravo on uzrok bolesnikovih simptoma i znakova.
Za većinu se tvari koncentracija u serumu ne može lako odrediti ili ne pomaže u liječenju. Za neke je ipak važna kod izbora terapijskih postupaka (npr. paracetamol, ASK, CO, digoksin, etilen glikol, željezo, litij, metanol, fenobarbiton, fenitoin, teofilin). Brojna nadležna tijela preporučuju mjerenje razine paracetamola svim bolesnicima s miješanim otrovanjima, jer je otrovanje paracetamolom često, u ranim stadijima nerijetko asimptomatsko a može izazvati tešku odgođenu toksičnost koja se može sprječiti antidotom. I kod liječenja otrovanja nekim drugim tvarima postoje testovi koji mogu odrediti liječenje (npr. PV/ INR kod predoziranja varfarinom, razina methemoglobina za neke tvari). Bolesnicima s poremećajem svijesti i vitalnih znakova s anamnezom o progutanim određenim tvarima treba odrediti serumske elektrolite, ureju, kreatinin, osmolalnost, glikemiju i acidobazni status. Kod određenih tvari treba napraviti i dodatne testove.
Kod nekih otrovanja RTG abdomena može dokazati postojanje i pokazati gdje se nalazi progutana tvar (npr. željezo, olovo, arsen, drugi metali ili progutani paketići kokaina i drugih nedopuštenih lijekova). Radiološke pretrage su indicirane i kod teških stanja za koje se sumnja da su uzrokovana nepoznatim tvarima.
EKG i monitoriranje srca je indicirano kod otrovanja lijekovima s kardiovaskularnim učincima i kod otrovanja nepoznatim tvarima.
Ako se razina pojedine tvari u krvi ili simptomi toksičnosti nakon početnog sniženja ponovno povećavaju ili pak ostaju neočekivano dugo na istoj razini treba posumnjati na bezoar, preparate s postupnim otpuštanjem ili na ponovno skriveno uživanje nedopuštenih lijekova.
Liječenje
Teško otrovanim bolesnicima može zatrebati ventilacija ili liječenje karadiovaskularnog kolapsa. Bolesnicima s poremećajem svijesti ponekad treba trajno praćenje ili vezivanje. Preporučuje se konzultirati kontrolne centre kod svih otrovanja osim najlakših i najčešćih.
Početna stabilizacija: Liječenje svakog sustavnog otrovanja počinje dišnim putem, disanjem i stabiliziranjem cirkulacije.
Bolesnicima s apnejom ili kompromitiranim dišnim putovima treba postaviti endotrahealni tubus (npr. strano tijelo u orofarinksu ili smanjen refleks zatvaranja usta).
Uz održavanje dišnih putova, kod bolesnika s apnejom treba pokušati s naloksonom (2 mg u odrasli; 0,1 mg/kg u djece). Kod ovisnika o opijatima može nastati sindrom ustezanja, ali je poželjniji od apneje. Ako nalokson ne zaustavi depresiju disanja, treba nastaviti s trajnom mehaničkom ventilacijom. Ako poboljša disanje, bolesnika treba pratiti i u slučaju ponovnog pogoršanja pokušati s još jednim bolusom naloksona ili nastaviti s mehaničkom ventilacijom. Primjena trajne intravenske infuzije naloksona za održavanje disanja nije u potpunosti razjašnjena.
Ukoliko je bolesniku poremećena svijest, treba odmah na krevetu odrediti razinu glukoze u krvi ili empirijski odraslima dati 50 ml 50% otopine dekstroze, a djeci 2 do 4 ml/ kg 25% otopine glukoze. Bolesnicima u kojih se sumnja na istovremeni deficit tiamina (alkoholičari i pothranjeni bolesnici), treba dati 100 mg prije ili za vrijeme davanja glukoze.
Hipotenzija se liječi davanjem tekućine. Ukoliko takva terapija ne daje rezultata potrebno je invazivno hemodinamsko praćenje radi određivanja količine tekućine i uvođenja vazoaktivne terapije. Vazokonstriktor prvog izbora za većinu hipotenzija izazvanih otrovanjem je noradranalin 0,5 do 1 μg/min u infuziji, ali se liječenje ne smije odgađati ukoliko je i neki drugi vazokonstriktorni lijek dostupan prije noradrenalina.
Lokalna dekontaminacija: Sve površine tijela izložene otrovu, uključujući i oči, treba isprati s velikim količinama vode ili fiziološke otopine. Kontaminiranu odjeću, obuću i nakit treba ukloniti.
Aktivni ugljen: Aktivni ugljen se daje često, posebno nakon ingestije više supstanci ili ukoliko se ne zna o kakvim otrovima se radi. Korištenje aktivnog ugljena ne povećava značajno rizik osim ako ne postoji opasnost od povraćanja i aspiracije. Istovremeno se njegovom upotrebom ne može bitno smanjiti opći pobol i smrtnost. Aktivni ugljen je djelotvorniji što se ranije primjeni. Aktivni ugljen, zahvaljujući konfiguraciji molekule i velikoj površini, apsorbira znatne količine mnogih otrova priječeći tako apsorpciju iz crijeva. Opetovano davanja aktivnog ugljena može biti učinkovito kod otrovanja tvarima koje prolaze enterohepatičku recirkulaciju, poput fenobarbitona i teofilina, te kod preparata s postupnim otpuštanjem. Aktivni ugljen se kod teških otrovanja takvim tvarima može dati u 4– do 6–satnim intervalima ukoliko postoji crijevna peristaltika. Neučinkovit je kod otrovanja kaustičnim tvarima, alkoholom i jednostavnim ionima poput cijanida, željeza, drugih metala i litija. Treba primijeniti količinu 5 do 10 puta veću od pretpostavljene količine progutanog otrova. Ukoliko količina otrova nije poznata, uobičajena doza ugljena iznosi 1 do 2 g/kg, što je 10 do 25 g za djecu <5 god. starosti ili 50 do 100 g za stariju djecu i odrasle. Ugljen se primjenjuje u obliku suspenzije u vodi ili blagim pićima. Zbog neugodnog okusa izaziva povraćanje u 30% bolesnika pa treba razmisliti o davanju preko nazogastrične sonde. Ne treba ga koristiti sa sorbitolom ili drugim laksativima jer oni ne jamče poboljšanje, a mogu izazvati dehidraciju i elektrolitske poremećaje.
Više o aktivnom ugljenu pročitajte ovdje.
Preuzeto sa www.msd-prirucnici.placebo.hr
